吴艳，尹碧，王海英，王燕，万蓉

近年来，脑出血由于高致残率和高死亡率的特点备受关注，临床中主采取手术治疗，但手术属于有创操作，易导致患者发生不同程度的并发症，如感染、穿孔及皮下气肿等［1］。其中，脑出血术后肺部感染严重影响患者预后，尤其是老年患者会增加其死亡风险。据相关数据调查显示，脑出血术后肺部感染发病率为15.0%～40.0%，多数为轻中度肺部感染，仅10.0%为重度肺部感染［2］。脑出血术后肺部感染会降低患者康复治疗的主动性和积极性，增加住院成本，加重家庭经济负担，严重时甚至发生死亡。目前，全球关于脑出血术后肺部感染的研究颇多，但对于其发病机制尚无确切定论，相关因素也缺乏统一认识。明确脑出血术后引起肺部感染的危险因素并及时进行防治对患者康复治疗具有重要的临床价值。时机理论认为患者在疾病诊断、稳定、出院准备、调整及适应等阶段有不同的需求，在不同阶段的需求可作为持续性护理干预的理论依据［3］。近年来，时机理论在急性心肌梗死、妊娠糖尿病患者中获得明显成效［4］。但在脑出血术后肺部感染中尚无详细报道。持续性护理是将“家庭”作为护理单元的护理方式，既认可患者家属的积极作用，也要求护士与家庭合作帮助患者重建及维护家庭健康。因此，本研究探讨脑出血术后引起肺部感染的相关因素，并分析以时机理论为框架的持续性护理获取的效果，为降低脑出血术后肺部感染、改善患者预后提供可靠资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020 年3 月至2021 年9 月联勤保障部队第九〇四医院收治的124 例急性脑出血行手术治疗的患者临床资料。根据其术后肺部感染情况分为感染组（58 例）和非感染组（66 例），感染组患者采用以时机理论为框架的持续性护理。纳入标准：（1）符合《中国脑出血诊治指南（2019）》诊断标准［5］，经影像学确诊24 h 内脑出血及显示有出血部位；（2）年龄40～70 岁；（3）患者及其家属知情同意并签署同意书。排除标准：（1）肝肾功能不全；（2）既往有肺部感染史；（3）脑梗死；（4）脑干出血；（5）免疫性疾病。

1.2 方法与观察指标

1.2.1 资料获取 获取患者临床资料，包括性别、年龄、职业类型、家庭收入、抗生素使用情况、呼吸机使用情况、吸入性肺炎［肺部有湿啰音，影像学检查可见炎症阴影浸润，进食及喝水呛咳，餐后有痰咳出并伴有食物残渣（或存在反流）］［6］、脑出血量、手术方式。入院评估：患者入院后立即采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评估其神经功能缺损状况，采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）评估其日常生活能力，采用格拉斯哥评分评估其意识障碍程度。上述均由神经外科医师和心理科医师通过查房评估。

1.2.2 以时机理论为框架的持续性护理 （1）方法：分为5 个阶段，前3 个阶段由责任护士进行入院前指导、术后康复指导及出院前健康教育等，并帮助患者家属掌握照顾患者及其生活的相关技能。（2）建立持续性护理团队：成员包括神经外科教授1 名（从事神经外科工作15 年及以上）、神经外科护师3 名（从事神经外科工作5 年及以上），感控科主管护师2 名。神经外科教授指导整个护理模式开展，共同制定并监督干预方案；神经外科护师负责具体实施及资料获取；感控科护师负责制定干预方案及后续方案调整。团队成员在实施前均接受时机理论学习，重温脑出血术后肺部感染相关知识，为方案顺利实施提供保障。（3）护理内容及方法：针对不同阶段肺部感染特征制作操作手册，邀请高级职称神经外科护理人员参与修订。手册共包括12 次干预内容，在第1～3 阶段每阶段干预2～3 次，每次30～60 min。第4～5 阶段每阶段干预2 次，每次20 min。采用电话随访和家庭访视相结合的方式进行随访。见表1。

表1 以时机理论为框架的持续性护理各阶段干预内容

1.2.3 观察指标 干预1 周后观察患者脑血肿量、NIHSS 评分、肺部感染好转情况及ADL 评分。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 脑出血术后引起肺部感染的单因素分析

2 组患者性别、职业类型、家庭收入比较差异无统计学意义（P>0.05）；感染组患者年龄≥60 岁占比、使用抗生素占比、使用呼吸机占比、吸入性肺炎占比、脑出血量较多占比、采用去骨瓣手术方式占比、格拉斯哥评分及入院时NIHSS 评分均高于非感染组，入院时ADL 评分低于非感染组（P<0.05）。见表2。

表2 脑出血术后引起肺部感染的单因素分析［例（%）］

2.2 脑出血术后引起肺部感染的多因素分析

多因素Logistic 回归分析显示，年龄≥60 岁［OR（95%CI）：1.676（1.208～3.149）］、使用抗生素3 种及以上［OR（95%CI）：2.359（1.355～4.398）］、使用呼 吸 机 超 过2 d［OR（95%CI）：1.937（1.456～4.020）］、吸入性肺炎［OR（95%CI）：2.758（1.731～6.292）］、格拉斯哥评分≤6 分［OR（95%CI）：3.216（2.179～7.842）］是脑出血术后引起肺部感染的独立危险因素（P<0.05）。见表3。

表3 脑出血术后引起肺部感染的多因素分析

2.3 以时机理论为框架的持续性护理效果

58 例肺部感染患者通过以时机理论为框架的持续性护理后，脑血肿量<30 ml 占75.86%（44/58），NIHSS 评分减少至（11.10 ± 4.23）分，ADL 评分升高至（26.21 ± 5.44）分，肺部感染好转率为93.10%（54/58）。

3 讨论

脑出血具有病情重、起病急等特征，多数是因非外伤性造成脑部实质中血管破裂出血，并发多种神经功能损伤，常见发病原因为脑动脉硬化、颅内血管畸形、高血压等，患者发病前常伴有较大情绪波动，进而影响脑血流状态［7-8］。据调查统计，脑出血患者发病后30 d 内死亡率在50% 及以上，同时超过82.24%的患者在发病半年内死亡，且死亡前伴有明显的功能障碍［9-10］。脑出血术后感染是脑出血不良预后的主要危险因素。有关研究显示，脑出血术后发生肺部感染，其死亡及再出血率风险明显增大［11］。本研究中124 例脑出血患者出现肺部感染58 例（46.77%），不仅影响治疗效果及预后，还会引发其他严重并发症，给患者及其家庭带来沉重负担。因此，明确其感染危险因素，及时进行预防干预，对降低肺部感染发生率及改善脑出血预后具有重要意义。

本研究结果表明，年龄≥60 岁、使用抗生素3 种及以上、使用呼吸机超过2 d、吸入性肺炎、格拉斯哥评分≤6 分是脑出血术后引起肺部感染的独立危险因素。原因可能为以下几个方面。（1）老年患者由于抵抗力减弱，对病原菌入侵抵抗能力下降，易引起肺部感染［12］。本研究通过以时机理论为框架的持续性护理干预，注重对老年患者的体温保持，尽可能减少自身能量损耗，必要时给予营养支持，饮食注重营养丰富、清淡低脂等食物，增强其抵抗能力。（2）临床肺部感染源多为细菌感染，近年来由于广谱抗生素用量增加及不规范操作等使病菌耐药性增加，导致抗菌药物无法达到治疗效果［13-14］。本研究针对这一现象，采用以时机理论为框架的持续性护理干预，及时明确脑出血术后肺部感染患者的病原体，并据此短程、足量、合理使用抗生素。（3）使用呼吸机机械通气时气管插管容易损伤气管纤毛上皮细胞而引发的肺部感染，更容易促进细菌侵入并通过插管操作、吸痰及通气等进入呼吸道造成阻塞，而形成肺炎。若不及时消毒、更换呼吸机通气管道及排出雾化器中液体，极有可能使外界病菌进入肺组织引发肺部感染［15-16］。本研究采用以时机理论为框架的持续性护理干预要求医护人员严格执行无菌技术操作原则，尽可能防止外界细菌侵入，适当使用吸湿性冷凝湿化器，每天评估呼吸机和气管插管的必要性，使患者尽早脱离该项操作。同时，日常护理协助患者翻身、拍背、振动排痰；口腔护理，每天3 次，定期检测气管内导管压力。（4）脑出血术后患者容易误吸胃内容物，产生化学性炎症，如不能有效排出极易产生肺部感染［17］。本研究通过以时机理论为框架的持续性护理干预帮助患者采取合适体位，有利于排出呼吸道分泌物；动态监测血氧饱和度和呼吸状况，并在吸痰时减少抽动次数以减轻损伤气道黏膜。一旦患者因误吸导致呼吸困难，采取右侧卧位吸出患者气道内胃内容物，避免发生反流。（5）格拉斯哥评分能够有效反映患者意识障碍，脑出血患者意识障碍程度越严重其格拉斯哥评分越低［18］。

本研究随访发现，通过以时机理论为框架的持续性护理1 周后，58 例肺部感染患者脑血肿量<30 ml 占75.86%，NIHSS 评 分 减 少 至（11.10 ±4.23）分，ADL 评分升高至（26.21 ± 5.44）分，肺部感染好转率达93.10%，说明以时机理论为框架的持续性护理干预有利于降低脑血肿量，改善NI⁃HSS、ADL 评分及肺部感染情况，促进患者康复，与穆景颂等［19］研究结论一致。

综上所述，使用抗生素3 种及以上、使用呼吸机超过2 d、吸入性肺炎、年龄≥60 岁及格拉斯哥评分≤6 分是脑出血术后引起肺部感染的独立危险因素，采用以时机理论为框架的持续性护理能有效改善脑血肿及神经缺损情况，降低肺部感染率，提高患者日常生活能力。