万辉，林雪茹，温红霞，董巧儿

病历质量管理是医疗质量安全管理的重要组成部分［1］。为落实医疗质量管理制度，严格筑牢质量安全底线，海军军医大学长期通过病历质量督查方式，现场随机抽查各附属医疗机构的医疗病历，为医疗质量持续改进发挥了重要作用。

2020 年始，新型冠状病毒肺炎疫情在全世界范围广泛流行，现场病历质量督查工作受到了极大影响，尤其是2022 年，部分常规工作无法正常运行。为适应疫情防控等特殊管理要求，探索新型病历质量督查模式，本研究着眼于设计与应用病历质量督查信息化系统，优化工作流程，提高工作效益，为提升病历质量管理水平进行了探索。

1 现状及原因

目前病历质量督查工作主要采取“现场督查+手工评分”方式，但存在2 个方面问题。一是专家必须到达现场。每次督查需要投入大量人力、物力进行现场协调，安排调度，组织工作繁琐。二是手工工作效率较低。由于缺乏专门的信息化督查系统，专家需查阅纸质病历才能在评分表上评分；工作人员花费大量时间整理纸质评分表、手工录入评分结果并进行人工数据统计。因此会出现专家字迹辨识不清、工作人员手工录入错误、统计误差、报表生成速度慢等问题。

目前，上海市和各区卫健委病历质控中心均已采用信息化督查工具。然而，由于本校附属医疗机构具有一定的特殊性，其病历结构与上海市统一版本差别较大，某些督查项目无法执行。因此，研究设计具有本校特色、兼顾各附属医疗机构性质特点，同时适应疫情防控特殊要求的病历质量督查信息化系统很有必要。

2 需求分析

为充分了解用户需求，本研究采用自制半结构化问卷，对20 名督查专家、50 名医疗机构人员和10 名学校管理人员进行调查。调查内容包括：被调查者身份、信息化建设需求（Likert 5 级评分，5～1 分逐渐递减）、主要需求（每人选3 项）和其他需求（开放性问题）。结果显示，所有被调查者均认为非常需要建立病历质量督查信息化系统（Likert 评分均为5 分）；主要需求中，“督查标准统一科学、督查结果可溯源和督查结果及时反馈”位列所有需求的前3 位。见表1。

表1 80 名调查对象对病历质量督查信息化系统的主要需求

3 系统设计

分为功能设计和界面设计2 个方面。

3.1 功能设计

包括计算机管理端和移动端2 个部分。其中，管理端由学校管理人员使用，负责用户管理、系统管理、项目管理、培训管理、运行管理、数据存储、数据发布等功能。移动端由督查专家使用，涵盖用户登录、接收任务、移动督查、评分记录、结果上传、督查评价等。针对需求调查中提出的主要问题，功能设计突出以下3 点。

3.1.1 统一标准 依据《中华人民共和国卫生部病历书写基本规范》（2010 版）、《上海市地区病历质量考核评价标准》（2018 版）、《住院病案首页数据填写质量规范》（2016 版）、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（2011 版）和《军队医院住院病案首页》（2009 版），研究制定了《大学病历质量考核实施细则》（以下简称《细则》），涵盖门诊、急诊、急诊留观、手术科室、非手术科室、日间病房和终末病历，以及病历首页和病历管理等内容，尽可能消除专家对所在医院督查标准理解、执行不一致的影响，同时设定培训管理模块，提醒专家督查前完成相关培训，掌握最新督查标准和要求。

3.1.2 数据溯源 系统支持拍照、手写输入、语音输入和知识文件关联功能，确保每条评分结果有据可依、有据可查，满足督查问题可溯源的需求。

3.1.3 结果反馈 督查结果通过2 种方式进行反馈。一是现场督查结束后，管理人员和医疗机构人员“面对面”集中反馈发现的主要问题；二是通过学校信息综合平台和后期发布的督查结果，横向、纵向比较数据，并提供整改意见和下次督查的主要内容。

3.2 界面设计

包括移动端和管理端2 个部分。

3.2.1 移动端界面 管理员创建和分配督查专家登录账号。专家登录后，可分别进入门诊、急诊、急诊留观、管理、病历首页等功能模块进行督查。根据《细则》标准，每个项目均详细列出扣分点和对应分值，专家据此并对照病历实际情况进行打分，勾选扣分项，手写、拍照或语音记录存在的问题，保存提交后上传系统。

3.2.2 管理端界面 共包括以下几种功能模块。用户管理包括用户注册和登录；项目管理包括年度督查计划制定、标准设定及修订和方案制定；培训管理包括在线学习和在线考核；应用管理包括任务分配、数据分发、进度监督、数据处理、统计分析、报表呈现、结果发布和数据上传存储等功能模块。

4 系统使用

4.1 使用方式

系统采用“线上线下相结合”的使用方式，“线下”即专家手持移动端现场督查，“线上”即在线督查电子病历，解决特殊情况发生时专家不能亲临现场督查的问题，确保督查工作在任何情况下均能顺利开展。见图1。

图1 病历质量督查信息化系统使用方式

4.2 运行效果

2022 年11 月，病历质量督查信息化系统建设完成，经试运行测试合格后，正式投入使用。此次督查采取专家手持移动端现场督查+线上电子病历督查方式，共计督查了5 所附属医疗机构，抽取了1 200 余份病历数据。督查结束后，对前述80 名调查对象，再次采用自制半结构化问卷调查，以评价系统运行效果。调查内容包括“督查方案、工作流程、工作效率、指标设置、分值设置、操作界面、报表模式、报告模式和系统总体评价9 个问题（Likert 5级评分，5～1 分逐渐递减），以及1 个开放式问题（请对系统提出改进措施的建议）。结果显示，调查对象对于系统总体评价较高，认为较好地满足督查需求，分值达到（4.8 ± 0.4）分。具体项目评分中，评价排名前3 位的选项分别为工作流程、工作效率和督查方案。见表2。改进措施中，“完善督查指标、细化评分设置、优化操作界面”是词频最高的3 个建议。此外，统一各附属医疗机构病历模板、完善督查专家库、增加优秀病历展示模块、增加医院其他管理功能也是需要继续改进的方面。

表2 系统运行效果调查结果（分，± s）

表2 系统运行效果调查结果（分，± s）

序号1 2 3 4 5 6 7 8项目工作流程工作效率督查方案报告模式操作界面报表模式指标设置分值设置分值4.7 ± 0.5 4.6 ± 0.5 4.6 ± 0.5 4.5 ± 0.5 4.4 ± 0.7 4.4 ± 0.7 4.0 ± 0.8 4.0 ± 0.7

5 改进措施

病历是监管医疗质量安全的重要载体，也是掌握医院业务运行状况的主要依据［2］。本研究针对新冠疫情背景下病历质量管理的特殊需求，设计了基于移动端的病历质量督查信息化系统，从工作流程、管理工具、管理效率等方面对病历质量督查工作进行了优化。根据目前运行效果，该系统初步解决了前述主要问题并已取得一定成效，但仍需从以下几个方面进行改进和优化。

5.1 运用质量持续改进方法，完善现有系统功能设计

借鉴PDCA 循环的管理方法［3］，在实际运用中不断发现问题、寻找原因、制定策略、总结经验，完善质控指标、纠错功能、不同平台之间的身份认证等功能设计，健全病历质量督查信息化系统，优化管理制度和工作流程，建立更加有效的管理措施，促进病历质量管理水平的不断提升［4］。

5.2 分阶段推进系统建设，优化系统整体功能设计

为深化病历质量督查的意义和功效，本研究按照“先基础后进阶”的整体思路，分为3 期建设：一期为平台建设和常规病历模块搭建，包括环境搭建、方案部署、运行调试、实际应用、结果反馈、修改应用等，适用于所有病历质量督查类型，主要对接国家、军队和上海市的一般病历质控要求。二期为医疗质量安全类模块建设，针对医疗难度较高或医疗安全隐患较大的病历数据，如四级手术病历、非计划二次手术病历等，督查专门的质控指标；三期为功能定位和运营效率类模块建设，针对病种管理、经济管理等方面的病历数据，如单病种管理［5］、疾病诊断相关分组管理［6］等，与医疗机构信息系统、住院信息系统等系统，共同督查专门的质控指标。上述三期建设均参考等级医院绩效考核的指标和导向［7］，挖掘病历数据背后的质量安全、功能定位和运营效率等问题，助力学校不断优化整体布局，依托大数据实现科学管理。

5.3 加强配套措施管理，确保系统顺利运行

进一步明确职责权限，实行专人专岗负责制，确保系统运行和数据管理由专人负责；定期完成数据备份，以防数据丢失或损坏；定期召开例会，针对系统出现的问题，联合信息中心和管理部门协同研究解决方案；定期组织业务培训，提高使用人员的技术操作和运行维护技能以及安全保密意识。此外，作为重要的支撑条件，医疗专网还需进一步加强建设。通过大学统一部署，加强各单位之间的医疗信息互通互联；建设跨医院、跨部门的专用网络，形成物理集中、业务逻辑分布的系统框架；基于5G医疗专网高带宽、低时延等技术［8］，打通管理、诊疗、电子病历等各个环节之间的系统资源，建成高效协同的应用体系。

5.4 优化系统安全策略，提高网络安全防护能力

技术方法上，充分考虑网络安全和保密问题，依托防火墙和策略设置，避免网络攻击事件发生，采取类型限制、身份验证、态势感知及访问授权等手段，形成数据隐私保护和网络安全机制［9］。工作模式上，将可能发生的问题前置，制定网络安全应急预案，定期进行系统升级、漏洞扫描、恶意代码检测，将网络安全工作从被动治理转向主动防范［10］。数据监管上，研究违规数据传输监管技术，加强学校层面的敏感数据流动监控，通过行政手段，最大限度地加强医疗数据资产监管［11］。