周宇星，肖潇

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量减低，骨组织微结构被破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病［1］。骨质疏松症可发生于任何年龄段，但多见于老年男性和绝经后女性。流行病学调查显示：我国60 岁以上人群OP 患病率为36%，其中女性49%，男性23%［2］。随着我国人口老龄化加剧，OP 已成为我国重要的公共健康问题。OP 在临床中主要表现为腰背疼痛或全身骨痛，患者易出现驼背、身长缩短、脊柱变形等现象，严重者可发生骨折，严重影响患者日常生活［3］。

中医认为“肾主骨”，肾虚是引起OP 发生的主要原因，治疗OP 关键在于补肾［4］。载于《伤科补要》的补肾壮筋汤具有补益肝肾、强壮筋骨之功效，本研究探究其临床疗效及药效机制，为中西医结合治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年4 月至2021 年1 月就诊的原发性OP 患者80 例，根据患者就诊日期单双号分为对照组和观察组，各40 例。观察组与对照组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究通过医院医学伦理委员会的审查（批准号：20190305），所有患者均签署知情同意书。

表1 观察组与对照组患者一般资料比较（每组n=40）

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 OP 的诊断参照《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》［1］执行，存在腰背疼痛或全身骨痛，经双能X 线吸收检测法（dual energy X⁃ray absorptiometry，DXA）测定中轴骨骨密度（bone mineral density，BMD），BMD 下降值≥同种族、同性别健康成人BMD 峰值2.5 个标准差则为OP，即T值≤-2.5。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药治疗原发性骨质疏松症临床研究技术指导原则》［5］执行，辨证为肾虚血瘀证，主证为腰背疼痛，次证为腰膝酸软无力、下肢抽筋、步履艰难、持重困难，舌淡苔白或舌质紫暗，脉细涩。凡具备主证和2 项次证，舌脉支持即可诊断。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合OP 的诊断标准，且年龄≥50 岁；（2）中医辨证为肾虚血瘀证；（3）既往未接受过抗OP 治疗；（4）服药依从性好，能按时随访。

排除标准：（1）继发性骨质疏松；（2）严重肝肾功能不全，甲状腺、甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病、影响钙和维生素D 吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病；（3）对治疗方法有禁忌证；（4）患有恶性肿瘤；（5）6 个月内服用过影响骨代谢的药物者；（6）妊娠、哺乳期女性。

1.4 治疗方法

开始治疗前对观察组与对照组患者进行健康教育，包括规范用药、按时随访、饮食均衡、适当进行户外活动和日照、戒烟限酒、减少碳酸饮料摄入等。观察组与对照组患者均连续治疗3 个月。

对照组患者治疗方法：给予阿仑膦酸钠片口服，70 mg/次，1 次/周；碳酸钙D3片（每片含钙600 mg，维生素D3125 IU）口服，1 片/次，2 次/d。

观察组患者治疗方法：在对照组基础上给予补肾壮筋汤，组方为熟地12 g，当归12 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，续断12 g，牛膝12 g，杜仲12 g，白芍12 g，五加皮6 g，青皮6 g，水煎服，每日1 剂，分早晚2 次服用，每服用5 d 后停药2 d 再继续服用。

1.5 观察指标

1.5.1 BMD 在治疗前后由DXA 测定腰椎1⁃4（L1⁃4）、全髋和股骨颈的BMD。T 值可判断人体的BMD 是否正常。T 值=（实测BMD−同种族、同性别健康成人峰值BMD）/同种族、同性别健康成人峰值BMD 的标准差；T 值≥−1 为正常，−2.5

1.5.2 骨转换标志物 骨转换标志物（bone turn⁃over markers，BTMs）包括血清骨钙素（osteocalcin，OC）、骨特异性碱性磷酸酶（bone alkaline phospha⁃tase，BALP）、Ⅰ型原胶原N⁃端前肽（procollagen type Ⅰ N⁃peptide，P1NP）和Ⅰ型胶原C⁃末端肽交联（serum C⁃terminal telopeptide of type Ⅰ collagen，S⁃CTX）。在治疗前后取空腹肘静脉血，分离血清，分别用骨钙素检测试剂盒（德国Roche Diagnostics GmbH 公司）、骨碱性磷酸酶测定试剂盒（美国Beck⁃man Coulter 公司）、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽检测试剂盒（德国Roche Diagnostics GmbH 公司）和血清Ⅰ型胶原C 端肽酶联免疫吸附分析试剂盒（英国Immunodiagnostic Systems Linited 公司）按照说明书检测OC、BALP、P1NP 和S⁃CTX 水平。

1.5.3 临床症状积分 根据《中药新药治疗原发性骨质疏松症临床研究技术指导原则》［5］关于骨质疏松的临床症状分级及计分标准对所有患者的临床症状进行评分。评分标准见表2。

表2 骨质疏松临床症状分级及计分标准

1.5.4 不良反应 记录治疗过程中观察组与对照组患者不良反应发生情况，并对不良反应进行对症处置。

1.6 疗效标准

参照《中药新药治疗原发性骨质疏松症临床研究技术指导原则》［5］拟定。显效：临床症状积分减分率≥70%，骨痛完全消失，BMD 增加；有效：30%≤临床症状积分减分率<70%，骨痛明显缓解，BMD 增加；无效：临床症状积分减分率<30%，骨痛无明显缓解，BMD 未增加。临床症状积分减分率=（治疗前积分−治疗后积分）/治疗前积分×100%，总有效率=［（显效例数+有效例数）/总例数］×100%。

1.7 统计学处理

采用SPSS 26.0 对数据统计分析，计数资料以频数和百分比（%）表示，采用Pearsonχ2检验。计量资料以±s表示，经检验均服从正态分布，组间比较采用t检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者临床疗效比较

经过连续3 个月的治疗，对照组总有效率为80%，观察组总有效率为95%，观察组高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者临床疗效比较［例（%），每组n=40］

2.2 观察组与对照组患者临床症状积分比较

治疗前，观察组与对照组患者临床症状积分比较差异无统计学差异（P>0.05）。治疗后，观察组与对照组患者临床症状有不同程度的缓解，治疗后的临床症状积分与治疗前相比均显著降低（P<0.001）；除下肢抽筋外，观察组其他症状积分与对照组相比降低得更为显著（P<0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组患者临床症状积分比较（分，± s，每组n=40）

表4 观察组与对照组患者临床症状积分比较（分，± s，每组n=40）

注：与同组治疗前比较aP<0.001

组别对照组观察组t 值P 值腰背疼痛治疗前5.93 ± 1.42 5.85 ± 1.49 0.227 0.821治疗后3.53 ± 2.31a 2.10 ± 1.53a 3.209 0.002腰膝酸软无力治疗前4.70 ± 1.23 4.65 ± 1.30 0.175 0.862治疗后2.25 ± 1.50a 1.45 ± 1.09a 2.696 0.009下肢抽筋治疗前3.85 ± 1.13 3.90 ± 1.26 0.1844 0.8542治疗后1.65 ± 1.26a 1.30 ± 1.38a 1.170 0.245步履艰难治疗前1.93 ± 0.57 1.80 ± 0.71 0.857 0.394治疗后1.03 ± 0.69a 0.70 ± 0.75a 1.996 0.049持重困难治疗前1.80 ± 0.64 1.73 ± 0.63 0.521 0.604治疗后1.03 ± 0.61a 0.65 ± 0.76a 2.400 0.019

2.3 观察组与对照组患者BMD 比较

观察组与对照组患者治疗前的L1⁃4、髋部和股骨颈的BMD 值比较差异均无统计学差异（P>0.05）。治疗后的BMD 值均较治疗前显著增加，观察组L1⁃4、髋部和股骨颈的BMD 较对照组增加更为明显（P<0.05）。见表5。

表5 观察组与对照组患者BMD 比较（g/cm2，± s，每组n=40）

表5 观察组与对照组患者BMD 比较（g/cm2，± s，每组n=40）

注：L1⁃4 为腰椎1⁃4，BMD 为骨密度

组别对照组观察组t 值P 值L1⁃4 BMD 髋部BMD 股骨颈BMD治疗前0.71 ± 0.07 0.72 ± 0.05 0.520 0.604治疗后0.75 ± 0.09 0.79 ± 0.08 2.036 0.045 t 值2.142 4.676 P 值0.035<0.001治疗前0.65 ± 0.07 0.65 ± 0.06 0.157 0.875治疗后0.70 ± 0.08 0.74 ± 0.08 2.279 0.025 t 值2.995 5.887 P 值0.004<0.001治疗前0.68 ± 0.07 0.68 ± 0.06 0.168 0.867治疗后0.72 ± 0.08 0.75 ± 0.07 1.996 0.049 t 值2.467 4.900 P 值0.016<0.001

2.4 观察组与对照组患者BTMs 比较

通过测定患者血清中BTMs，发现观察组与对照组患者治疗前的OC、BALP、P1NP 和S⁃CTX 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后血清OC、BALP 和P1NP 水平相比于治疗前升高（P<0.05），S⁃CTX 水平显著降低（P<0.01）。其中，观察组患者血清OC、BALP 水平升高更为显著，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），血清S⁃CTX 水平降低也比对照组更明显（P<0.05）。见表6。

表6 观察组与对照组患者BTMs 比较（± s，每组n=40）

表6 观察组与对照组患者BTMs 比较（± s，每组n=40）

注：与同组治疗前比较aP<0.001，bP<0.05；OC 为血清骨钙素，BALP 为骨特异性碱性磷酸酶，P1NP 为Ⅰ型原胶原N⁃端前肽，S⁃CTX 为Ⅰ型胶原C⁃末端肽交联

组别对照组观察组t 值P 值OC（ng/ml）治疗前16.03 ± 1.68 16.02 ± 1.93 0.023 0.982治疗后19.13 ± 3.54a 21.14 ± 3.88a 2.396 0.019 BALP（μg/L）治疗前14.87 ± 7.28 14.92 ± 7.18 0.031 0.976治疗后18.67 ± 7.76b 21.77 ± 4.81a 2.120 0.037 P1NP（ng/ml）治疗前52.25 ± 11.74 51.54 ± 14.35 0.239 0.812治疗后57.60 ± 11.8b 62.66 ± 15.10b 1.644 0.104 S⁃CTX（ng/ml）治疗前0.82 ± 0.18 0.84 ± 0.16 0.447 0.657治疗后0.62 ± 0.14a 0.54 ± 0.13a 2.507 0.014

2.5 观察组与对照组患者不良反应发生情况比较

观察组与对照组患者发生的不良反应为消化道症状和一过性“流感样”症状，2 组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

表7 观察组与对照组患者不良反应发生情况比较［例（%），每组n=40］

3 讨论

OP 以骨量低、骨组织微结构损坏、脆性增加为特征，患者极易发生OP 性骨折，OP 性骨折则是老年患者致残和致死的重要原因之一［6］。发生髋部骨折后1 年内，20% 患者死于各种并发症，约50% 患者致残［7］。因此，积极防治OP 是重要的公共健康课题。目前，临床抗OP 药物主要分为两大类，一类是促进骨形成剂，如特立帕肽、罗莫珠单抗，可加快骨重建，使骨量增加；一类是抑制骨吸收剂，如双膦酸盐类药物、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、狄诺塞麦等，可降低破骨细胞数量及活性、减少骨量丢失并增加骨量［8］。在补充钙剂和维生素D 的基础上应用抗OP 药物虽能在一定程度上控制症状，但长期疗效不理想［9］。

中医因其对疾病的整体观，在OP 等慢性病的治疗方面具有独特优势。OP 在中医归属于“骨痹”“骨痿”范畴，古今医家根据“肾藏精，精生髓，髓生骨，故肾主骨”认为OP 的基本病机是肾虚，应从肾论治［10-12］。OP 可分先天不足、脾肾亏虚、正虚邪侵3 种分型，不同医家在临床实践中又有各自的观念，但总体上以肾虚为本，或兼脾虚，或兼肝郁，或兼血瘀，因而中医治疗OP 以补肾、疏肝、健脾和活血为主要治法［12］。通过补肾、健脾、疏肝、活血可增加OP 患者BMD，改善骨代谢，缓解临床症状，减少骨折发生率［11-12］。补肾壮筋汤载于清代钱秀昌所著的《伤科补要》，主治骨质疏松、骨关节炎、风湿性关节炎等疾病［13］。该方君药熟地黄、山茱萸具有补益肝肾、填精益髓、补血养阴、收涩固脱之效，现代药理研究发现熟地黄可能经RAS、PI3K⁃AKT、雌激素受体等 途径促进骨形成［14-16］。臣药包括杜仲、续断、五加皮，可增强补肾的效果。当归活血通络，为本方佐剂，现代研究发现杜仲、当归可升高血清雌激素水平，杜仲还可促进IGF⁃1 蛋白表达，发挥类雌激素样作用，从而控制OP［13,17-18］。白芍养血敛阴，茯苓利水渗湿，青皮破气化瘀，牛膝补益肝肾且可引血下行。诸药合用可达到补肾、疏肝、健脾、活血的目的，从而治疗OP［13,19］。本研究发现，在常规西药治疗基础上应用补肾壮筋汤治疗OP 3 个月后总有效率显著高于对照组，临床症状评分也显著低于对照组，BMD 值显著增加，可见，在常规西药治疗基础上应用补肾壮筋汤能显著提高对OP 的疗效。

DXA 法是临床和科研最常用的BMD 测量方法，可用于OP 的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估，其主要测量部位是中轴骨，包括：腰椎、全髋和股骨近端［20］。BMD 的高低在一定程度上反映了患者骨质疏松程度及骨折风险。本研究结果提示，常规西药治疗联用补肾壮筋汤可显著增加患者L1⁃4、髋部及股骨颈BMD，降低OP 患者骨折风险。BTMs 是一类骨组织的代谢产物，分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者反映成骨细胞活性及骨形成状态，主要有OC、BALP、P1NP 等，后者反映破骨细胞活性及骨吸收水平，包括S⁃CTX、TRACP等［1,21］。年龄、健康状况及一些药物因素都会影响血液或尿液中的BTMs 水平，BTMs 反映机体骨骼代谢的动态状况，检测BTMs 有助于判断OP 类型、预测骨丢失速率、评估骨折风险和药物疗效等［22-23］。P1NP 和S⁃CTX 是诊断OP 和评价OP 治疗药物有效性的特异性指标，本研究结果表明补肾壮筋汤在常规西药治疗基础上可显著提升OC、BALP、P1NP水平，降低S⁃CTX 水平，进一步反映了其对OP 的优良疗效。应用补肾壮筋汤未显著增加不良反应发生率，表明其安全性和耐受性良好。

综上所述，在OP 患者常规治疗基础上联用补肾壮筋汤能够显著增加中轴骨BMD，改善骨代谢，控制临床症状，提高患者生活质量，值得临床推广应用。