梁能幸,郭 芙,陈俊炜,丁智聪,余尚贞

(1.暨南大学,广州 510000;2.暨南大学附属江门中医院,广东 江门 529000)

缺血性脑卒中(ischemic stroke,IS),属于中医缺血性中风病的范畴,是各种原因导致脑动脉血流减慢或中断,引起相应供血区脑组织缺血缺氧和坏死,从而出现相应神经功能缺损的一类疾病,具有高发病率、高复发率、高致残率和高致死率的特点,其患病率在我国整体呈上升趋势[1]。近年来,随着体质相关理论的研究逐渐增多,许多学者开始关注IS的中医体质分布特征。但由于开展研究的地域、中医体质判定的方法及筛选病例的标准等因素存在差异,不同研究报道的体质分布结果不尽相同。现就IS中医体质分布的相关临床研究情况进行综述。

1 IS体质分布研究方法

中医体质学说认为,体质是指个体所具备的在形态、功能和心理状态上相对稳定的特质,先天因素、生存环境、脏腑功能及阴阳气血等多种因素共同参与个体特质的形成,也造成了不同个体特质间的差异性,最早在《黄帝内经》中就描述了通过阴阳或五行对体质进行较为系统的分类方法,同时还提出了根据体型或心理特征进行分类[2]。这说明在《黄帝内经》的时代,人们就意识到了多样性的、错综复杂的体质需要通过较完整的体质分类系统去把握。

目前已报道的IS中医体质分布的临床研究中,最常采用的体质判定方法是王琦教授的9分法,调查对象回答《中医体质分类与判定表》(以下简称“《标准》”)中的全部问题,根据体质判定“是”且转化分最高的原则,判定患者的主要体质类型,共分为平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、气郁质、血瘀质、痰湿质、湿热质和特禀质,除平和质外均属偏颇体质[3]。如张云云等[4]采用横断面研究的方法纳入急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者并评估主要体质类型,根据每类体质所占比例排序,得出相关性最明显的前3位体质依次为气虚质、阴虚质和痰湿质。该体质判定方法将患者概括为某种单一的体质类型,而部分学者认为复合体质现象普遍存在,推荐采用临界值判定方法[5],按《标准》以“是+倾向是”的形式判定体质兼杂情况,即采用“主要体质+兼杂体质”的方式进行统计。如王微[6]纳入H型高血压相关的IS患者,发现复合体质占36.9%,其中又以“气虚质+痰湿质”占比最大。另有一类体质研究,如吴迪等[7]将主要体质和兼杂体质均转变为体质频数,根据体质频数大小,得出IS常见体质的前3位依次为气虚质、阳虚质和阴虚质。但仅以体质频数评估IS的体质分布,不能区分主要体质和兼杂体质对IS患病的贡献度。

部分研究建议采用《黄帝内经》五行分类法进行卒中相关的体质判定,并提出五行针灸的对应治疗方法,为卒中后抑郁的治疗提供新思路[8-9]。但此类研究尚停留在理论和疗效探讨方面,缺乏对卒中人群的体质分布的相关研究。

2 IS中医体质分布情况

自2009年《标准》发布,采用该标准开展的IS中医体质分布相关临床研究逐渐增多,其中不乏有大样本的研究报道。张利丹等[10]通过多中心研究收集来自全国5个省市共2558例IS患者,得出主要体质分布依次为平和质、气虚质、血瘀质。另一项大样本的横断面研究报道了上海市某社区共1003例IS患者,认为主要体质分布的前3位依次为平和质、气虚质、痰湿质[11]。同样来自上海市的168例AIS患者研究结果显示体质分布以气虚质、阴虚质和痰湿质为主[4]。以上三项临床研究的结果均存在偏差,除地域因素外,笔者认为更重要的因素可能是病例的纳入排除标准中未明确规范疾病分期。既往有神经功能障碍的患者较首次发病更容易出现疲倦、排便困难、情绪异常等情况[12],可能影响体质的判定。

2.1 IS病程与中医体质分布

本综述为更准确地总结目前已发表的IS中医体质分布相关报道,排除因纳入标准不同所造成的偏倚,在中文数据库中(包括中国知网期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中国维普全文数据库),均采用在关键词检索(“脑梗死” or “脑梗塞” or “IS” or “卒中”) AND “中医体质”,并根据以下标准筛选文献:研究类型:临床研究中IS中医体质分布相关的中文文献;纳入标准:若研究对象为AIS患者,需同时说明发病时间<14天和首次发病,或说明虽然既往有脑梗死病史,但未遗留神经功能障碍;若研究对象为缺血性脑卒中非急性期(non-AIS)患者,需说明发病时间>14天,或说明患者处于脑梗死后遗症期;体质判定和结局指标:采用《标准》判定体质类型,且报道了主要体质类型的分布情况。最终复筛纳入AIS与non-AIS文献共12篇,分析如下。

对于纳入的12份报道,将各研究中体质分布占比排序的前3位认为是常见体质(表1),其中,周韩等[13]对303例AIS患者的体质评估显示血瘀质(13.86%)与气虚质(13.86%)占比相当,因此均予纳入。根据表1中常见体质的出现次数,得出体质分布频数(图1),AIS常见体质频数排序:气虚质>痰湿质>血瘀质>阴虚质>平和质;non-AIS常见体质频数排序:气虚质=痰湿质>血瘀质>阴虚质=湿热质。根据常见体质在各自文献报道中所占比例的次序计算得分,总分为该体质的权重,认为总分高者较总分低者与IS患病相关性明显(图2),AIS常见体质权重排序:痰湿质>气虚质>血瘀质=阴虚质>平和质;non-AIS常见体质权重排序:气虚质>痰湿质>血瘀质>阴虚质>湿热质。

注:急性缺血性脑卒中(AIS),缺血性脑卒中非急性期(non-AIS)

注:急性缺血性脑卒中(AIS),缺血性脑卒中非急性期(non-AIS)

表1 缺血性脑卒中常见体质分布

虽然由于地域因素和样本大小等影响,各研究间主要体质分布略有不同,但从以上结果得知,无论是首次发生AIS,还是对于已经存在脑梗死后遗神经功能缺损的患者,气虚质、痰湿质和血瘀质的出现频率和贡献均位于前3位。由此可以推测,脑梗死遗留神经功能障碍可能不造成中医体质改变,且上述3种偏颇体质是IS患病的高危体质。该结论与缺血性中风多因风、火、痰、虚、瘀夹杂起病的中医病机相符,而且有统计分析提示在AIS住院患者中,具有气虚、痰阻、血瘀特征者占比可能超过80%[25]。但该结论与前两项大样本的研究结果相左[10-11],而且有研究表明IS的证候呈动态变化,急性期以痰湿、血瘀为主,病情迁延则虚证逐渐突出[26]。因此,对不同地域、不同分期的IS体质分布情况,仍有进一步开展更精确的临床研究的需要。

2.2 IS复发与中医体质分布

张云云等[27]根据Essen卒中风险评分,对AIS患者的复发风险及中医体质进行评估,认为气虚质、阴虚质和痰湿质可能是IS复发的高危体质。部分研究则直接纳入已发生复发事件的患者进行体质判定,如王洪真等[28]对复发性脑卒中急性期患者进行横断面研究,发现以阴虚质、血瘀质和气虚质居多。在研究IS复发与中医体质关系的相关文献中,同样存在各研究间结论不同的问题,且较多为横断面研究,不能较好地解释IS复发与偏颇体质间的因果关系。一项多中心、大样本、前瞻性研究纳入1384例首发IS患者,随访至终点事件发生(主要终点时间:复发性脑卒中;次要终点时间:死亡结局),1年内获取复发事件41例,得出痰湿质和血瘀质是IS复发的易发体质[29]。对于IS复发事件与中医体质的相关性,可能纵向研究的结果准确度较高。该结果与上述IS患病的高危体质相比较,两者均包含痰湿质和血瘀质,而气虚质不属于IS复发的易发体质。从中医病机推测,IS患者在气虚的基础上,痰、瘀两种病理因素凝结阻塞脉络而起病,若发病后不能改善这类实性病理因素,则脉络瘀堵不畅,因而容易复发。

2.3 IS分型与中医体质分布

目前关于IS的亚型分型标准包括经典的TOAST分型及其各种改良版本,还有欧洲专家提出的A-S-C-O分型、源自牛津郡社区卒中项目的OCSP分型以及中国发布的CISS分型[30-33]。在IS与中医体质的相关研究中,最常使用的是TOAST分型和OCSP分型,如高心宇等[34]、白亚峰[35]和丘朝阳等[36]分别在研究中纳入大动脉粥样硬化性卒中(常见体质:血瘀质、痰湿质、阴虚质)、前循环脑梗死(常见体质:痰湿质、气虚质、血瘀质)和后循环脑梗死(常见体质:痰湿质、气虚质、平和质)患者,探讨了特定的IS亚型的体质分布情况。但目前该类文献存在数量不多和缺乏大样本结果支持,暂不能较好地总结IS各亚型的体质分布情况。而且较少研究采用其他卒中分型方法,可能与TOAST分型是常用的病因学分型,而OCSP分型是常用的判断病灶部位的分类方法有关。

3 IS防治与中医体质分布的相关研究

高林[37]、王洪华等[38]根据中医体质判定结果,分别采用化痰熄风法和益气活血法治疗痰湿质和气虚质的IS患者,发现较常规药物治疗,中西医结合治疗在改善中医体质、中医证候积分及神经功能缺损等方面更具优势。张志慧等[39]使用“中医基本方+中医体质辨证”的方法,对比气虚质、阴虚质、痰湿质和血瘀质的疗效,发现气虚质、血瘀质的临床效果明显。上述研究均围绕IS的常见体质,验证了中医体质辨证对IS具有一定的临床疗效。除单纯中药方剂治疗外,部分研究探讨中医体质综合干预方案对IS患者是否获益,包括健康宣教、运动调养、精神调摄及饮食调养等,随访6个月后发现中医体质干预措施能有效改善IS患者的神经功能障碍及社会参与能力,且干预后中医体质分布情况改变,表现为平和质增多、偏颇体质减少[40]。在预防方面,较多研究采用中医体质辨识施治的方法改善缺血性卒中的危险因素,如苏镔等[41]对社区高血压患者实施体质辨识治疗方案,相比于单纯联合中药治疗更能达到控制血压的目标。但通过中医体质干预措施对高危人群的偏颇体质进行改善后,是否能有效降低IS的发病率及复发率,目前尚缺乏相关报道。

4 讨论

中医体质的形成既有先天因素的成分,也有各种后天因素的影响,不同个体间、不同年龄阶段均有其体质特点。邸洁等[42]通过多中心的体质调查,发现45岁以上人群以气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质等偏颇体质居多。综合目前的研究成果发现,气虚质、痰湿质和血瘀质与IS的患病密切相关,而痰湿质和血瘀质是IS复发的高危体质。中老年人群在中医体质学的角度上也属于IS好发人群,或者可以认为IS高危体质在中老年人群中普遍存在。另外,基于动物模型的研究发现,短期的寒热属性中药干预即可使生物体发生响应,证明中药能够改善或改变中医体质[43]。虞晓含等通过比较不同年龄人群发现较年长对中医体质干预具有更好的依从性[44]。而另一项中医体质干预相关的研究结果显示,较好的依从性对于体质改善具有正向作用[45]。通过中药、饮食、运动等中医疗法对高危体质进行干预可能有助于降低IS的发病率和复发率。

因此,为更好地发挥中医“未病先防”“已病防变”的“治未病”功能,笔者认为可以从以下方面进一步研究:第一,在满足多中心、大样本的横断面研究同时,可以开展本地区常住人群的IS体质分布研究,且完善病例纳入标准,对疾病的分型、病程等作出明确规范,以期获得较准确的体质分布情况,避免因文献报道结论相左导致体质研究不能较好地发挥指导作用;第二,目前较多研究通过短期中医体质干预措施验证其对IS症状和生活质量的疗效,研究者可以尝试开展偏颇体质改善对降低IS发病率和复发率的纵向研究,以加快推进中医体质学在IS预防及治疗上的应用。