芦文娟,史光伟,张李香,张禄璐,梁永林,3△

(1.甘肃中医药大学,兰州 730030;2.酒泉市中医院,甘肃酒泉 735000;3.敦煌医学与转化教育部重点实验室,兰州 730030)

“解肌”一词既可作为中药或方剂的功效,又可为一种中医治法。而当前多将“解肌”“发汗”“解表”等概念混同,导致对其内涵的理解及对具有解肌功效的中药各有所见,且对其机理认识含糊笼统,故本文将探索“解肌”的内涵,拟回归医籍经典,从方证及方药配伍中重探中药“解肌”说,以期更好地指导中医临床实践。

1 “解肌”名义释

“解”《说文解字注》中谓“判也。从刀判牛角”[1]182。其初始含义为剖开、分开之义。早在周易时代,解已为《易经》六十四卦之一,且此卦的卦德由坎卦危险的性质和震卦运动的性质构成,动而能够走出困境是其解除危险的征象,故作解卦。可见,“解”可释为解除之义。《易经·蹇》中有“《蹇》者,难也。物不可以终难,故受之以《解》。《解》者,缓也。缓必有所失,故受之以《解》”[2]。此解为缓解、解散之义。“肌”《说文解字注》谓之曰“肉也”[1]175。《论衡·无形》篇云“其肌,犹肉也”[3]。《礼记·礼运》[4]《春秋繁露·玉杯》[5]《新序·杂事二》[6]等篇均有肌肤之谓。故“解肌”可释为解除、缓解肌表之患。

2 中药“解肌”实属“汗之和法”

“解肌”一词最早见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也”[7]18。此处桂枝解肌为桂枝汤解肌,以解决营弱卫强之太阳中风证。故仲景谓“桂枝解肌”,本意是指桂枝汤治疗风寒表虚证之营卫不和而言,并未论及桂枝单味药的功用。柯琴《伤寒来苏集》曰“太阳病发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤主之。此释中风汗出之义,见桂枝汤为调和营卫而设”[8]。现代医家多认为“解肌”为调补营卫,通过协调营卫关系,恢复营卫功能而达到汗出邪去的目的[9-11]。足可见“解肌”即为调和营卫之法,与营卫关系密切。

《中医药常用名词术语辞典》解释“解肌”为疏解肌表之邪的治法,属汗法范畴[12]。现代《中医名词术语选释》《中医大辞典》《中医名词术语精华辞典》中解释“解肌”为治疗外感初起有汗的方法[13-15]。亦有《伤寒论》注家认为解肌系与发汗相对而言,含有不以峻汗而发散表邪之意,见徐赤《伤寒论集注》“太阳受邪而表气疏,则发热汗出脉缓,桂枝汤救护而释散之,使微微似汗,所谓解肌也”[16]6。可见“解肌”较发汗解表缓和。

另外解肌与解表关系密切,释义分界含糊不清;大多数情况下二者描述都属汗法范畴,如发汗解表、解肌发汗,仅在少数医家著作中能看到二者不同的描述。《温病条辨》中“伤寒非汗不解,最忌发汗;伤风亦非汗不解,最忌发汗,只宜解肌,此麻桂之异其治,即异其法也。温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌,辛温又不可用”[17]。可见“解肌”尚有透热之义。再如《诸病源候论·热诸病》“此谓得病三日已还,病法在表,故宜发汗……身体壮热,脉洪大者,此为病证在表,未入于脏。故虽五六日,犹须解肌发汗”[18];《医学衷中参西录》谓“解肌者,其力能达表,使肌肤松畅,而内蕴之热息息自毛孔透出也”,火热津伤而表不解病证时须行发汗透热之法即宜“解肌”[19]。故此异有两端:其一为麻黄汤类与桂枝汤类之不同,麻黄汤为发汗以解在表之邪,而桂枝汤为存津液调营卫以解肌;其二为温热病治宜汗法时不宜辛温解表,只宜辛凉解肌以调和寒热。

综上所述,遵照《医学心悟》“盖一法之中,八法备焉”[20]之义,解表是汗法中的汗法,而解肌则是汗法中的和法。

3 中药“解肌”力在恢复营卫关系

3.1 再谈“营卫”关系

《灵枢·营卫生会》曰“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺……营在脉中,卫在脉外”[21]79,又谓“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端”[21]80。《素问·痹论篇》曰“荣者,水谷之精气也……乃能入于脉也”[22]70。《灵枢·决气》曰“壅遏营气,令无所避,是谓脉”[21]109。营气循行以脉为道。《素问·痹论篇》“卫者,水谷之悍气也……故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”[22]70。卫气充斥于肌表腠理之中,发挥“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖”的功效。《素问·六节藏象论篇》曰“脾、胃……仓廪之本,营之居也……其充在肌”[22]15。《太平圣惠方·治脾胃气虚弱肌体羸瘦诸方》曰“脾胃者,水谷之精,化为气血,气血充盛,营卫流通,润养身形,荣于肌肉也”[23]。脾胃为营卫的生成之源,脾胃的健运是营卫气血充盛的物质基础,且身形肌肉的充养濡润皆赖于此。故《灵枢·本神》曰“脾藏营”[21]38。《素问·痿论篇》曰“脾主身之肌肉”[22]72。可见“营行脉中,卫行脉外”乃其偏指,营气内舍于脉,而亦可外达肌腠,与剽悍滑利的卫气相合,二者阴阳相贯、内外冲和。

综上,营卫的生成、运行皆与脾胃的关系密切,且肌肉由脾所主,由营卫气血充养。当因外邪、内伤出现营卫的不和,使气血壅滞于肌腠,就会出现一系列肌表之证,此时就有机会用到“解肌”之法,以调和营卫、寒热,解除肌腠之壅滞。故“解肌”就可释为恢复营气“内舍于脉,而外达肌腠,与卫气相合”的整个过程的功能;文下将这一过程简称“通营”,通营以达卫使营卫合和。

3.2 从经典方药再论中药“解肌”

3.2.1 桂枝“解肌”在于散寒通营,调和营卫 《雷公炮制药性解》谓桂枝“专入肺经,主解肌发表,理有汗之伤寒”[24]。《本草纲目》曰“桂枝,治一切风冷风湿,骨节挛痛,解肌开腠理”[25]108。《本经逢源》记载“桂枝上行而散表,透达营卫,故能解肌”“桂枝辛甘发散为阳,寒伤营血,亦不可少之药”[26]。桂枝辛甘温煦,宣阳气于卫分,畅营血于肌表,以助卫实表,发汗解肌之功。最能体现桂枝之“解肌”在于“散寒通营、调和营卫”的方剂是桂枝汤与黄芪桂枝五物汤,解如下:

《伤寒论集注》谓“太阳中风,阳浮而阴弱……桂枝汤主之”[16]4。又“太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤”[16]7。可见桂枝汤主治太阳中风证,为风寒客表,营弱卫强所致。即《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所说“以卫气不共营气谐和故尔”[7]35。此“卫强”因风邪外袭,卫气奋起与邪抗争而出现发热亢奋的现象,并非卫气功能强盛。“营弱”外因卫气失和而外卫不固,致营阴不能内守而至津液外泄,内有桂枝汤证血虚或阴虚的体质基础以致“营弱”。方中用桂枝辛温发散风寒,透达营卫。芍药酸寒益阴敛血,内合营气。二者共奏散寒通营,调和营卫之效。生姜佐桂枝解肌,大枣佐芍药以和里。姜、枣相合,一助中焦脾胃升腾生发之气而调和营卫,二助中焦以资化源,充养营卫。炙甘草甘平有安内攘外之功,合桂枝辛甘化阳以助卫,合芍药酸甘化阴以养营。《本草问答》曰“桂兼有辛味,则得地之味矣,故兼入血分,能散血脉肌肉中之风寒”[27]。柯琴称本方“为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也”。

又见《金匮要略》黄芪桂枝五物汤“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”[28]15。《金匮要略论注》谓该方“以桂枝壮气行阳,芍药和阴,姜、枣以和上焦荣卫”[29]。此方为治疗素体营卫不足、外受风邪,寒之气血凝滞于肌腠使肌肤麻木不仁而成血痹的常用方,方中黄芪甘温引阳补在表之卫气。桂枝散肌腠风寒而温经通痹,得黄芪而振奋卫阳。而芍药养血和营与桂枝合用,调营卫而散壅滞以通痹。大枣甘温益气养血,与生姜为伍,和营卫调诸药。故桂枝类方诸如桂枝加葛根汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤等皆具散寒通营、调和营卫之功。

3.2.2 石膏“解肌”在于泄热通营,调和营卫 《名医别录》记载石膏“除时气,头疼身热,三焦大热,肠胃中结气,解肌发汗”[30]104。《药性歌括四百味》云“石膏大寒,能泻胃火,发渴头疼,解肌立妥”[31]2。《本草纲目》谓石膏可解肌出汗[25]334。《珍珠囊补遗药性赋》曰“石膏治头疼,解肌而消烦渴”[32]。石膏“解肌”因其可泄热通营,消除肌腠壅滞之热,使营卫交接复归通畅,以达调和营卫之功,如白虎汤类方皆有此功,解如下:

《伤寒论》谓“伤寒,脉浮滑,以表有热,里有寒,白虎汤主之”[7]58。又“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”[7]85。里热炽盛,而营卫之气不相顺接,瘀滞不行发为手足厥冷。卫气出于胃而传于肺,白虎汤重用石膏取其辛凉之性,清肺胃之热源而除卫热,且可使阳明肌腠内蕴之热自毛孔透出;知母苦寒质润,助石膏清郁热且可滋阴润燥,以除热郁困结,佐以粳米、炙甘草益胃生津,调和营卫,使其恢复阴阳相接,流行不止。脾胃主肌肉,肺司皮毛,石膏辛寒透热,可同时清透肺胃之热,而不使气血壅滞于肌腠,故可“解肌”。

又见《金匮要略》白虎加桂枝汤“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之”[28]11。《临证指南医案》谓其病机“盖今年夏秋久热……里热欲出,与卫营二气交行,邪与二气遇触,斯为热起”[33]。温热之邪侵袭营卫关节,筋脉骨节不得气血濡养,又受温热之邪,故骨节烦疼。《绛雪园古方选注》谓“治以白虎加桂枝汤,方义原在心营肺卫,白虎汤清营分热邪,加桂枝引领石膏、知母上行至肺,从卫分泄热,使邪之郁于表者,顷刻致和而疟已”[34]。方以石膏透营达卫清肌肤骨节郁热,知母苦寒质润助石膏清肺胃之热,且滋阴润燥。粳米甘草养胃气补津液,以防寒凉伤中又可固护中焦胃气。桂枝入心通阳达卫,流通营卫之壅遏。石膏解肌,其力能达表,使肌肤松畅,而内蕴之热悉自毛孔透出也,通营调卫而邪去。故白虎类方诸如白虎加人参汤等皆具泄热通营、调和营卫之功,需注意白虎加人参汤证尚有营卫气竭之嫌,故用白虎泄热通营时并补津液之虚。

3.2.3 解肌之本在于“通营达卫” 上述方药皆可“解肌”,但“解肌”的机理有所不同。桂枝类方“解肌”针对寒证,寒证导致体表、肌肉层毛细血管缺血、痉挛,故出现肌肉、骨节的疼痛,而现代药理学研究发现桂枝中含有的桂枝醛及桂皮酸钠,对肌表血管有较好的扩张作用[35],从分子角度阐述了桂枝散寒通营,使营卫相合,气血畅通肌腠得以濡养的“解肌”功效。白虎类方“解肌”针对热证,热证导致体表、肌层毛细血管扩张,血流充盛,或可出现痈肿热盛,现代药理学研究认为石膏可降低血管的通透性,减少血循环,且对体温中心、出汗中心有抑制作用[36],亦可印证石膏泄热通营,使营卫调和,肌腠之壅滞而解的功效。

但不论是何种“解肌”法,其要就在“通营达卫”或如《灵枢·天年》所言“营卫已通”[21]110,所谓“通”就是使寒热邪气从肌腠而出,给邪以出路,使营卫交贯运行而气血流行畅通。或辛温散寒,或辛凉泄热,皆不使气血因感邪而壅滞于肌腠,故谓之“解肌”。具有解肌功效的方药大体可归为两类:一类为散寒通营达卫,中药如辛夷、紫苏、厚朴等,方剂如瓜蒌桂枝汤、桂枝加葛根汤等,总以“通达营卫”调和营卫失常之营弱卫强或营卫不足;一类为泄热通营达卫,中药如升麻、葛根、黄芩等,方剂如白虎加人参汤、柴葛解肌汤、牛蒡解肌汤等,总以“通达营卫”调和营卫失常之营卫壅滞或营卫气竭。

4 其他“解肌”中药及方剂

在多部中医药著作中都记载了具有“解肌”功效的中药及方剂。现将《名医别录》[30]、《本草纲目》[25]、《本草备要》[37]及其他本草著作中关于“解肌”的中药及论述摘录出来,见表1至4(重复出现的中药只录其一)。《名医别录》中记载荆叶、辛夷、石膏、麻黄、葛根、贝子和杏仁7味可“解肌”之药[30]。《本草纲目》中论升麻、桂枝,黄荆根解肌[25]。《本草备要》中记载黄芪、紫苏、木贼、淡豆豉、葱、滑石可“解肌”[37]3。分析以上药物可“解肌”机理,发现不离乎散寒或泄热以“通营”,使气血不壅滞于肌腠,故谓诸药具有“解肌”功效。解肌治法的临证应用广泛,列举数例,见表5。凡有营卫不和之病机,如外感自 汗、阳明经表证、肌层郁热、三阳合病皆可用之。

表1 《名医别录》中具有解肌功效的中药及论述

表2 《本草纲目》中具有解肌功效的中药及论述

表3 《本草备要》中具有解肌功效的中药及论述

表4 其他本草著作中具有解肌功效的中药及论述

表5 解肌方临证应用

5 结语

综上可见,“解肌”虽有多种释义,但其本质与营卫关系最为密切。“解肌”通过散寒通营气,或者泄热除壅滞,而皆不使营卫气血壅滞于肌腠。“解肌”既可以作为中药或方剂的功效,亦可作为一种治法,归属于汗法中的和法,且以调和营卫、调和寒热为主要内容。“解肌”治法通过恢复营气“内舍于脉,而外达肌腠,与卫相合”的功能可使肌表症状缓解或向愈。