丁 娜

河南省南阳市第一人民医院血液净化室 473000

尿毒症是指各种肾脏疾病导致肾功能渐进性不可逆性减退,直至功能丧失,出现一系列症状和代谢紊乱的综合征,属于慢性肾衰的终末期[1]。血液透析是尿毒症患者肾脏替代治疗方式之一,能有效清除患者体内毒素,维持电解质、酸碱平衡[2]。对于长期血液透析的尿毒症患者而言,需行自体动静脉内瘘,为血液透析提供良好的血管通路。然而,动静脉内瘘的功能是否良好与透析效果密切相关,若出现动静脉内瘘功能不良,则会影响透析血流量[3]。因此,在临床中,必须重视尿毒症血液透析患者动静脉内瘘功能不良,积极分析相关影响因素,做好相关预防措施。本文选取2019年5月—2022年4月在本院行血液透析的117例尿毒症患者为观察对象,采用Logistic回归分析其动静脉内瘘功能不良的相关危险因素,并总结护理干预对策。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年5月—2022年4月在本院行血液透析的117例尿毒症患者的临床资料。纳入标准:(1)符合《内科学》[4]中有关尿毒症诊断标准,且具备血液透析指征;(2)行自体动静脉内瘘形成术作为长期透析通路者;(3)年龄≥18岁;(4)临床资料完整。排除标准:(1)合并恶性肿瘤者;(2)存在肝、肺等组织器官严重病变者;(3)有器官移植既往史者;(4)精神障碍或认知沟通障碍者。其中,男68例,女49例;年龄35～76岁,平均年龄(55.89±13.48)岁;原发疾病:肾小球肾炎37例,高血压肾病29例,糖尿病肾病32例,尿酸性肾病19例。研究已经获得院伦理委员会批准。

1.2 方法 对117例患者的动静脉内瘘进行评估,判定患者是否出现动静脉内瘘功能不良,诊断标准为:局部触诊和听诊震颤、杂音减弱或消失,彩色多普勒超声显示内瘘自然血流量<600ml/min,透析血流量<180ml/min。根据患者是否出现动静脉内瘘功能不良划分为功能良好组、功能不良组。收集两组的临床资料,包括性别、年龄、原发疾病、体质量指数(BMI)、有无糖尿病和高血压、瘘口直径、内瘘血流量、内瘘术后使用时间、是否感染、透析频次、透析血流量;同时,在内瘘使用开始时检测生化指标,包括血小板计数(PLT)、血红蛋白(Hb)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、C反应蛋白(CRP)。

1.3 观察指标 统计117例患者的动静脉内瘘功能不良发生情况,并对比两组临床资料,采用多因素Logistic回归分析尿毒症血液透析患者动静脉内瘘功能不良的危险因素。

2 结果

2.1 动静脉内瘘功能不良发生率 经统计发现,117例患者中早期动静脉内瘘功能不良发生率为7.69%(9/117),晚期动静脉内瘘功能不良发生率为14.53%(17/117),总发生率为22.22%(26/117)。

2.2 单因素分析 两组性别、年龄、原发疾病、高血压、内瘘血流量、透析频次、透析血流量、Hb、TC对比差异无统计学意义(P>0.05);而两组BMI、糖尿病、瘘口直径、内瘘术后使用时间、感染、PLT、TG、CRP对比差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 单因素分析(n)

2.3 多因素分析 将上述单因素分析中差异具有统计学意义的数据作为自变量纳入多因素Logistic回归分析中,结果显示,BMI<21.0kg/m2、糖尿病、瘘口直径<3.6mm、内瘘术后使用时间<35d、感染、PLT≥180.4×109/L、TG≥1.71mmol/L、CRP≥26.5mmol/L是尿毒症血液透析患者动静脉内瘘功能不良的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 多因素分析

3 讨论

对于尿毒症患者而言,行血液透析治疗时必须有一条长期、可靠的血管通路,以保证血液透析的顺利开展[5]。自体动静脉内瘘是指通过外科技术将前臂靠近手腕部位的动脉与邻近静脉缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,为血液透析提供一个良好血管通路[6]。然而,在自体动静脉内瘘使用期间,其功能不良是常见的血管通路障碍,若未及时发现并处理,则会严重影响血液透析效能,甚至不能顺利开展血液透析。本文结果表明,117例尿毒症血液透析患者的动静脉内瘘功能不良发生率为22.22%,提示动静脉内瘘功能不良在尿毒症血液透析患者中具有较高的发生率。这一结果与梁颖等[7]学者的研究中动静脉内瘘功能不良发生率为24.42%相似。对于动静脉内瘘功能不良的危险因素,本文进行了多因素Logistic回归分析,结果发现BMI<21.0kg/m2、糖尿病、瘘口直径<3.6mm、内瘘术后使用时间<35d、感染、PLT≥180.4×109/L、TG≥1.71mmol/L、CRP≥26.5mmol/L是尿毒症血液透析患者动静脉内瘘功能不良的独立危险因素(P<0.05)。具体分析如下:(1)BMI<21.0kg/m2:若患者的BMI过低,在血液透析期间则极易出现水负荷过重等情况,使其后期体重明显增加,对自体动静脉内瘘造成损伤,增加动静脉内瘘功能不良风险。陈迎归等[8]学者研究认为血液透析期间体质量增加过多会损伤动静脉内瘘。(2)糖尿病:若患者合并糖尿病会损伤动脉内皮细胞增殖,严重影响吻合口处的血流动力学,长时间可导致动静脉内瘘功能不良。欧月秀等[9]学者研究同样发现糖尿病是动静脉内瘘功能不良的危险因素之一。(3)瘘口直径<3.6mm:若动静脉内瘘口的直径过小,会增加局部血流压力,并逐步损伤动静脉内瘘,增加功能不良发生风险。(4)内瘘术后使用时间<35d:一般情况下,动静脉内瘘成熟需4～8周,若术后内瘘使用时间过早,此时患者的静脉血管较薄,穿刺极易损伤血管壁并形成血肿,影响内瘘的发育;且血肿形成可造成内瘘闭塞,严重影响动静脉内瘘功能。(5)感染:若患者内瘘出现局部感染,在炎症反应下可出现脓肿,导致内瘘闭塞,引起动静脉内瘘功能不良。(6)PLT≥180.4×109/L和TG≥1.71mmol/L:PLT、TG水平升高会增加患者血液黏度,极易形成血栓并阻塞内瘘。(7)CRP≥26.5mmol/L:CRP是组织损伤发生的重要标志物,局部组织损伤或感染会导致CRP水平迅速升高,对动静脉内瘘功能影响极大。

通过上述因素分析发现,尿毒症血液透析动静脉内瘘功能不良的影响因素较多,本文根据上述因素提出以下几点护理干预对策:(1)加强患者BMI评估,若患者的BMI过低,需加强营养干预,并加强血液透析过程中水分控制,合理设置脱水量,患者血液透析期间BMI增加不能超过5%。针对合并糖尿病患者,需积极采取降糖干预,严格控制患者血糖水平。血液透析过程中需加强血糖监测,避免血糖过度波动。(2)行自体动静脉内瘘时,需根据患者的实际情况吻合,避免瘘口直径过小影响血流动力学;同时加强各项生化指标监测,做好抗感染干预,预防感染发生,避免生化指标异常。(3)避免过早使用内瘘,尤其是合并糖尿病患者,以保证动静脉内瘘充分发育成熟。同时,由工作经验丰富的护理人员进行穿刺工作,尽可能保证一次穿刺成功,减少血管损害,预防感染、血肿出现。保持穿刺部位的干净、清洁,减少细菌滋生,防止感染。(4)加强健康宣教:对患者及其家属加强内瘘维护的重要性、注意事项,判断内瘘是否通畅的方法,以及时发现动静脉内瘘功能不良情况,并及时告知医师处理。

综上所述,尿毒症血液透析患者的动静脉内瘘功能不良发生率较高,且动静脉内瘘功能不良发生与患者BMI低、有糖尿病、瘘口直径小、内瘘术后使用时间短、感染及PLT、TG、CRP水平升高密切相关。在临床中需根据影响因素制定针对性预防措施,以降低动静脉内瘘功能不良发生率。但本次研究不足在于所选取的样本量较少,导致研究数据存在一定局限性,后续还需加大样本量予以验证。