李堪印教授论述“肝主筋”理论对强直性脊柱炎早期防治的意义

2023-08-12黄文博袁普卫秦书亚董博康武林

风湿病与关节炎 2023年7期

黄文博袁普卫秦书亚董博康武林

【摘要】关中李氏骨伤流派创始人李堪印教授系统性整理“肝生筋”“肝主身之筋膜”“筋束骨而利关节”等中医理论依据，认为强直性脊柱炎早期发病以肝血亏虚、筋失濡养为主，治疗时以养肝荣筋为本，在强直性脊柱炎早期的防治上取得了较好的临床疗效。

【关键词】强直性脊柱炎；肝主筋；名医经验；李堪印

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节的慢性全身性炎症疾病，可引起椎间盘纤维化、关节附近韧带钙化和骨性强直，特征性病理变化是肌腱、韧带、骨附着点病变［1］。本病好发于16～25岁青年男性，有家族遗传倾向，起病隐匿，致畸率高。中医学将AS归为“大偻”“骨痹”“龟背风”“竹节风”等范畴［2］，多数医家认为，AS病机为先天肾气不足，风热寒湿瘀邪侵袭，治疗以补肾强督、壮骨荣筋、祛寒化湿、通活血脉为法［3］。

AS早期症状表现不明显，常被误诊为滑膜炎、类风湿关节炎、腰肌劳损等病，因此，李堪印教授总结出AS早期“大（大关节）、小（发病率低）、非（非对称）、下（下肢）”的特点，即病变主要表现在人体下肢的骶髂、髋、膝或踝等大关节单侧，但发病率不高，以此鉴别。基于关中李氏骨科“四辨”之辨位施治的诊疗原则，李堪印教授认为筋骨关系是骨伤病程中的重要影响因素，AS早期病理变化主要在于关节表面及周围附着的筋失濡养而导致筋骨失衡，进而导致疾病进展，因此认为AS早期为筋病，致病在肝，主要病机是肝血亏虚，荣筋无源［4］，

治疗时应以养肝荣筋为本。笔者有幸跟师随诊，收获颇多，现将李堪印教授“从肝论治”AS的经验总结如下。

1 肝主筋的理论依据

中医学认为，肝主疏泄、主藏血，具有贮藏和调节血液，维持人体生长代谢的功能。《素问·阴阳应象大论篇》及《素问·痿论篇》分别记载：“肝生筋。”“肝主身之筋膜。”强调肝对筋的濡养作用。李堪印教授认为，在骨伤科中，中医学所指的“筋”主要是指四肢、脊椎等关节部位所附着的软组织，如筋膜、肌腱、韧带、关节囊、腱鞘、关节软骨、椎间盘、神经及血管组织等。筋附于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉，專司运动的组织。如《素问·痿论篇》记载：“宗筋，主束骨而利关节。”《素问·长刺结论篇》记载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行。”《灵枢·经脉》记载：“骨为干，脉为营，筋为刚。”说明人体的肌筋附着于骨而聚于关节，络缀形体，通过约束骨骼并与其保持力学平衡，共同屈伸关节以维持机体的正常运动功能［5］。中医学认为，肝主筋，意指全身筋膜的弛张收缩活动与肝有关。人体筋的营养得益于肝脏，如《素问·经脉别论篇》记载：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”因此，肝的血液充盈，人体筋膜得以濡养，功能正常发挥，从而使筋力强健，运动有力，关节活动灵活自如。西医学证实，人体的肝脏功能与运动功能密切相关［6-7］。当肝脏生理功能异常，肝血不足以濡养周身筋脉，则病生于筋，导致关节疼痛僵硬、屈伸不利乃至肢体变形。李堪印教授认为，对于慢性筋骨病损，临床诊疗中贯彻筋主骨从的观念，应视AS为筋病，治疗当以肝为中心，将补肝柔筋作为治疗大法，贯穿治疗始终。即补肝血则养筋体，筋体得养则力用不疲，病不易生［8］。

2 从病因病机看肝与AS的关系

2.1 AS病位在筋，与肝相关首先，AS发病早期表现为双侧骶髂关节、髋关节及下腰部僵硬、疼痛，或滑膜炎样表现，属中医学“痹证”范畴；随着病情进展，可见平腰及腰部后伸受限，多数大关节肿胀变形；最终表现为脊柱关节畸形，肢体废用，属中医学“痿证”范畴。结合解剖学和影像学资料，AS发病主要是脊柱、骶髂及髋关节等周围附着的筋膜、滑膜、肌腱等软组织的病变，属于中医学“筋”的范畴。相关研究表明，AS的病理表现主要为骶髂关节炎症，以关节表面附着的肌腱、韧带、滑膜和关节囊等软组织水肿、炎性病变为主；随时间逐渐进展为脊柱、骶髂关节周围软组织钙化、纤维化、骨化，直至脊柱等全身大关节强直性改变，最终表现为脊柱强直、驼背畸形、脊柱活动完全丧失、脊背呈板状固定［9-10］。因此，李堪印教授认为，AS主要病变在筋膜、韧带及关节囊等关节周围附着的软组织。中医基础理论中肝的五行特性概括为“木曰曲直”，具有刚柔并济的特点，并且肝为“罢极之本”，肝充在筋，主全身筋膜，是肢体运动功能的根本［11］。肝血充盈，滋养筋膜，则筋力强健，关节灵活；反之，肝血亏虚，筋膜失养，肝阴不足，横克脾土，则筋力不健，关节不利，或表现拘急痉挛，屈而不伸，或表现松弛痿软，伸而不屈，正谓之“软短为拘，弛长为痿”。因此，AS早期的筋骨病损与肝脏有着密切的关系。

2.2 AS发病与肝相关李堪印教授认为，机体阴阳不调，肝血不足是AS发病的病理基础。筋失濡养，营卫气血涩滞不行，风寒湿邪乘虚而入是疾病不断进展的主要原因。正如《灵枢·本藏》记载：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利。”营血濡养经脉并使机体阴阳维持稳定，关节活动爽朗清利，而肝藏血，脾统血，可知肝脾濡养了筋脉关节。《诸病源候论》记载：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋。阴阳和同，则气血调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”说明肝血充足、濡养筋脉是阴阳的平衡状态。若阴阳失衡，机体出现正不御邪的局面，则外感风寒湿邪肆意侵袭机体，阻滞静脉，血脉痹阻，发为AS。又如《素问·至真要大论篇》记载：“厥阴司天，其化以风。”厥阴之肝主天，主外来之邪，肝木御风，血虚亦内风生，内生之风与外感风邪相互引动，血脉虚弱抗邪无力，则见脊柱、关节处筋脉拘急进一步加重，导致痹证迁延不愈发展为痿证，出现脊柱强直、关节畸形的AS后期表现［12］。

李堪印教授强调，AS好发于16～25岁青少年男性，该群体正值生长发育高峰期，肾气充盛，精气溢泻，骨骼坚实；而部分患者或因遗传因素先天禀赋不足，或反复外感六淫、饮食不当、情志不调等均会损及肝脾，致气血精微不足，不能充养经筋，致使筋失养失用，无法起到约束骨骼、通利关节的作用，先筋病而后逐渐累及附着的骨关节，故肝血亏虚、筋脉失于濡养或是AS的首要发病原因。人体肝肾乙癸同源，精血互生，肝血生化依赖肾精的气化，肾精的充盛需要肝血的滋养，两者中一方出现问题都会累及另一方，这是导致气血肝肾亏虚、营卫不和、疾病迁延不愈的主要原因。肝主筋，肾主骨，肝血亏虚不足以濡养筋脉，反因血虚肝枯而过于汲取肾精以滋养肝血，肾精得不到肝血滋养，则日渐亏耗，不能充髓养骨，累及骨质，故而AS进展到中后期出现筋挛骨痿、关节畸形等症状。由此可知，AS的发病与肝脾气血精微不足，筋脉得不到正常濡养有很大关系。

3 从筋论治AS

3.1 药物治疗早中期AS患者机体肝血不足，筋失濡养，多以外感风寒湿邪为诱因，出现晨僵、疼痛以及关节活动功能减弱等症状，治宜养肝柔筋、活血通络，并根据病邪偏盛，加以祛风、散寒、除湿。现代药理学研究证实，芍药甘草汤具有良好的抗炎镇痛作用，常被用于各种阴虚血滞，虚实夹杂的痉挛疼痛病症［13］。因芍药甘草汤柔肝舒筋的特性，李堪印教授在其基础上加减治疗AS早期病变。芍药甘草汤立法以甘酸为主，依据《黄帝内经》“肝苦急，即食甘以缓之，以酸泻之”。《伤寒论》第29条：“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”首次记载本方用于伤寒（机体阴阳两虚）误用桂枝汤解表后导致的阳虚渐复而阴虚为甚的手足厥冷症状，以芍药甘草汤养血柔筋、缓急解痉，用药后小腿抽筋症状缓解，故《朱氏集验方》谓之芍药甘草为“去杖汤”。李堪印教授结合临床经验及中医阴阳辨证思想认为，AS多属阴虚、阳虚两种证候［14］，“阴阳不相顺接是为厥”，与阴阳两虚之手足厥冷病机相同，遵循中医抓病机的治疗思想，AS发病主要是骨关节附着的筋膜病变，属中医学“肝”的范畴，肝体阴而用阳，藏血而疏泄，阴血充盈则阳气疏泄之功调达，正如古文记载：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋。阴阳和同，则气血调适，共相荣养也。”阴阳的盛衰直接关乎筋的功能发挥。李堪印教授从阴阳气血入手，以芍药甘草汤治疗早期AS病变。方中芍药酸寒，养血柔肝；甘草甘温，健脾益气。二药合取酸甘化阴、柔肝益脾之功，起到缓急止痛、活血通脉的作用。此外，再加入延胡索、当归、川牛膝、没药、赤芍等主入肝经的活血行气药，以改善患者早期疼痛、僵硬、屈伸不利等症状［15］。对于脾胃虚弱的患者，可加入茯苓、半夏、白术、陈皮等药顾护脾胃。肝肾同源，久病必虚，由于病邪偏盛，正气渐耗，中晚期AS患者常累及肝脏与肾脏，出现骨质疏松、关节破坏、脊柱畸形等肝肾亏虚的表现，治以肝肾并补、强筋壮骨为主，佐以活血化瘀、祛风通络止痛。李堪印教授在上方基础上配伍黄芪益气养血，共奏气血阴阳双补之效；加熟地黄、山萸肉等药补肝肾之阴；杜仲、续断、淫羊藿等温补肾阳，体现阴阳并补的思想；并佐以藤类药鸡血藤、青風藤等，虫类药全蝎、蜈蚣等归属肝经，既增强活血化瘀之功，又达到舒筋通络止痛之效。诸药合用，共奏调解肝肾之功，使肝血充、肾精足，气机调畅，筋得濡养，有效缓解关节肿胀变形、僵硬疼痛的症状，以达到延缓或阻止AS关节畸形、脊柱强直的目的。

3.2 功能锻炼李堪印教授认为，无论是早期还是中晚期AS患者，都应保持合适的功能锻炼。在生活中做到动静结合，能有效缓解患者的疼痛感觉、改善关节功能。对于早期关节未发生变形，疼痛僵硬等症状不明显的患者，可以进行游泳、太极拳、八段锦等运动，每日以不感到疲倦为度，进而延缓疾病发展进程；对于中晚期患者，可适当进行伸展运动、腰部旋转运动、温经强督搓，及双手攀足等锻炼，在保证休息的同时，缓解疼痛、改善关节活动度［16］。另外，李堪印教授认为，合适的锻炼时间也是影响AS康复功能锻炼效果的重要因素。朝则人气始生，病气衰，阳气长而阴气消，对于晨僵症状明显的患者，每日晨起进行锻炼可以事半功倍；午时为自然界阳气最旺盛的时刻，可进行温经强督搓、游泳等增强锻炼效果［17］。总之，在药物治疗的同时，保持适当的功能锻炼、合理的生活姿势以及健康的饮食习惯是延缓AS疾病进展的有效方式［18］。

4 病案举例

患者，男，23岁，2020年9月14日初诊。以腰骶部酸胀疼痛伴活动僵硬1年余为主诉。患者1年来时感腰部酸胀、腰骶部疼痛，晨起加重，后下肢出现间歇性酸软无力感，曾口服塞来昔布胶囊及腰部推拿治疗，症状改善不明显。现症见：腰部酸胀，腰骶部疼痛，晨起腰部僵硬，阴雨天气加重，活动后可减轻，平素易汗出，疲乏，频繁抽筋，口干，肠胃不佳，大便干，小便正常，夜寐可，舌淡红，苔白腻，脉细弱。体格检查：双侧下肢对称未见畸形，脊柱生理弯曲存在，活动度可，腰部脊柱旁脊肌压痛（++），双侧骶髂关节处压痛（+），叩击痛（+），双下肢“4”字试验左侧（-）、右侧（+），屈膝屈髋试验（+），右髋、右膝关节轻度肿胀，余未见明显异常。辅助检查：骶髂关节CT示右侧骶髂关节面不平，呈轻微虫蚀样改变。C反应蛋白（CRP）19.8 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）

24 mm·h-1，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：痹证（肝肾亏虚证）。治宜养肝柔筋、活血通络、散寒祛湿，方以芍药甘草汤为基础加减，药用：黄芪30 g、白芍15 g、炙甘草12 g、熟地黄12 g、当归12 g、独活10 g、醋延胡索10 g、桑寄生15 g、川牛膝15 g、乌梢蛇15 g、鸡血藤15 g、黑顺片（先煎）12 g、细辛3 g、茯苓10 g、生白术10 g、炒薏苡仁10 g。7剂，每日1剂，水煎300 mL，早、晚温服。并嘱患者休息时平卧硬板床，注意保暖，饮食调护，加强体育锻炼，增强体质。

2020年9月21日二诊，患者双侧腰骶部疼痛缓解，食欲渐佳，但仍有明显晨僵症状，时感右下肢困重无力。李堪印教授指出，此乃痹证日久化瘀，筋脉久失气血濡养，继续加大补益气血、活血散瘀之品。上方去细辛、炒薏苡仁，加山萸肉12 g，黄芪42 g，熟地黄20 g，每日1剂，连服14剂。

2020年10月5日三诊，患者疼痛明显缓解，晨僵及下肢困重无力感减轻，复查血常规、肝肾功能未见明显异常，CRP、ESR较前均降低。效不更方，加陈皮9 g，顾护脾胃，制水丸长期服用以延缓疾病进展。

1年后随诊，患者诉双侧腰骶部不适症状基本消失，阴雨天偶有晨僵、下肢困乏感，余无不适。嘱其每年定期服用一段时间中药以固其效，坚持日常功能锻炼，增强体质。

按语：李堪印教授认为，阴阳气血亏虚是患者本次发病的内因，筋失濡养、瘀血痹阻是发病的基础，外感寒湿为诱因，治疗以养肝柔筋、活血通络为本，佐以益气固表、散寒祛湿。处方以芍药甘草汤为基础，取其酸甘化阴、柔肝益脾之效，治疗阴血亏虚、筋脉失养所致的腰肌挛急诸症；方中黄芪益气养血；熟地黄、山萸肉滋补肝肾之阴，黑顺片温补肾阳，取阴阳并补之意；独活、当归、醋延胡索、桑寄生、川牛膝祛风湿、止痹痛、补气血；藤类药鸡血藤、青风藤，虫类药乌梢蛇，增强全方活血通络、祛瘀止痛之效；最后加入陈皮、茯苓、白术健脾护胃。全方合用，既祛风寒湿之外邪，又达到补肝养血、濡养筋脉的作用，故气滞血瘀自除而痹痛止。

5 小結

李堪印教授秉持“筋主骨从”的慢性筋骨病诊疗观念，以“病、证、位”三辨合一，能够早期发现病情，进行针对性治疗，极大地延长了AS病情发展进程，提高患者生活质量。AS治疗原则以“补肝柔筋”为本，以补气血药和活血调经止痛药为主，配合功能锻炼，提高临床疗效［19］。本文旨在总结和阐述李堪印教授关于AS的“筋病”诊疗经验，为中医骨伤科工作者AS的临床诊治和基础研究提供新的思路。

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