李 静,钟 燕,王 航

腹腔镜下前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)是首选治疗局限性前列腺癌(prostatic cancer,PC)的方式之一,但手术涉及前列腺、尿道、膀胱颈等部位,虽然大多数病人1年内控尿功能可恢复,但短期控尿功能恢复情况并不满意,已成为影响PC病人术后生活质量的重要因素之一[1]。既往有研究发现,PC病人术后控尿功能受体质指数、前列腺体积、疾病分期及手术相关操作等影响[2]。PC的诊断及手术治疗作为应激事件会影响病人心理健康,使病人因身体形象改变而发生心理障碍,影响病人术后功能锻炼的依从性[3]。尤其对35～55岁PC病人来说,性器官缺失、性功能障碍更会使病人产生自卑、病耻感,降低病人自我表露水平。罗珍等[4]通过干预性研究证实,自我表露干预能改善PC病人夫妻亲密关系,改善病人的心理困扰。既往国外一项研究发现,心理健康在控尿功能障碍病人疾病程度及生活质量中发挥重要作用[5]。本研究基于应激作用过程探讨了35～55岁PC病人术后自我表露对控尿功能的影响机制,旨在为35～55岁PC病人术后自我表露行为与控尿功能的改善提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性纳入2019年8月—2022年6月医院接受LRP治疗的35～55岁PC病人。纳入标准:1)符合第9版《外科学》[6]中PC的诊断标准,接受LRP治疗,并经术后病理检查确诊;2)PC处于早期,病变仅位于前列腺内部;3)前列腺大小≤50 g;4)均为同一组医护人员进行手术;5)术中均保留神经血管束,且术程顺利,术后未发生并发症。排除标准:1)合并前列腺炎、前列腺增生等其他泌尿系统疾病;2)合并性传播疾病;3)合并高血压、糖尿病等慢性病;4)合并精神系统疾病;5)近期经历过其他应激源作用,如离异、丧偶、亲人离世等;6)存在肢体功能障碍或沟通障碍无法配合术后盆底肌训练;7)既往有前列腺手术史;8)依从性差的病人。

调查类研究样本量为研究变量的5～10倍,本研究中总变量为12个,样本量考虑为60～120例,考虑20%的失访率与无效问卷,根据纳入与排除标准共纳入符合标准的91例病人。本研究最终收回有效问卷88份,有效回收率为96.70%;在随访过程中,失访3例,最终纳入85例病人进行研究,所有病人均签署知情同意书。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷

由研究人员自行设计,包括病人一般人口学资料(如年龄、民族、吸烟史、饮酒史、职业、婚姻状况、性生活次数、受教育程度、月收入、居住地、医疗付费方式)和疾病相关资料(如PC分期)。

1.2.1.2 痛苦表露指数(Distress Disclosure Index,DDI)

由李新民[7]进行修订,修订后量表共12项,采用5级评分法,总分12～60分,分值越高自我表露水平越高。12～29分为低水平自我表露,30～44分为中等水平,45～60分为高水平。DDI在本研究中Cronbach′s α系数为0.875。

1.2.1.3 医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)

由沈晓红等[8]翻译修订,修订后量表包括面对(8项)、回避(7项)、屈服(5项)3个维度,采用4级评分法,分值越高越趋向该应对方式。MCMQ在本研究中Cronbach′s α系数为0.826。

1.2.1.4 领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)

张帆等[9]将其用于国内住院病人中进行信效度检验,量表包括家庭维度、朋友维度、其他维度,每个维度3项,共12项,采用7级评分法,总分12～84分,分值越高社会支持水平越高。PSSS在本研究中Cronbach′s α系数为0.872。

1.2.2 资料收集方法

所有问卷在病人术后7 d病情稳定时填写,由专业护理人员向病人讲解研究目的、问卷填写方法与保密原则,经病人知情同意后发放问卷,使用统一指导语进行注意事项说明,病人填写过程中不得使用暗示性指导。问卷当场回收,由护理人员检查是否存在漏项并提醒病人填写完整,由2名护理人员采用双录入法将数据录入Excel软件进行分析。

1.3 控尿功能评估

通过门诊、电话及家访等方式对病人进行为期3个月的随访,评估病人控尿功能的恢复情况。控尿功能恢复:无漏尿,无需使用尿垫。控尿功能未恢复:每日使用尿垫数≥1个。根据病人术后3个月控尿功能恢复情况将病人分为恢复组与未恢复组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 35～55岁PC病人自我表露、应对方式、社会支持水平

35～55岁PC病人自我表露评分为24～50(37.33±5.10)分;自我表露、应对方式、社会支持评分详见表1。

表1 35～55岁PC病人自我表露、应对方式、社会支持评分(n=85) 单位:分

2.2 不同特征35～55岁病人自我表露评分比较

结果显示,受教育程度为初中及以下的病人自我表露评分低于高中及以上病人(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征35～55岁病人自我表露评分比较 单位:分

2.3 35～55岁PC病人术后自我表露与应对方式、社会支持的相关性分析

相关性分析结果显示,35～55岁PC病人术后自我表露评分与面对维度、社会支持评分呈正相关,与回避、屈服维度评分呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 35～55岁PC病人术后自我表露与应对方式、社会支持的相关性分析

2.4 35～55岁PC病人术后自我表露影响因素的多元线性回归分析

将受教育程度、应对方式、社会支持水平作为自变量(受教育程度为分类变量,“初中及以下”=1,“高中及以上”=0,其余均为连续变量),将PC病人术后自我表露水平作为因变量,进行多元线性回归分析。得到方程:Y=31.980+0.888X1+0.211X2-0.328X3-0.493X4+0.233X5,其中回归模型F值分别为52.342,R2为0.768,调整后R2为0.753;结果显示,面对、回避、屈服及社会支持是35～55岁PC病人术后自我表露的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 35～55岁PC病人术后自我表露的多元线性回归分析

2.5 控尿功能恢复情况及自我表露水平比较

随访3个月,85例病人中控尿功能恢复64例,控尿功能未恢复21例,控尿功能恢复率为75.29%。控尿功能恢复组病人自我表露评分为25～50(38.32±4.67)分;未恢复组病人自我表露评分为24～47(34.10±5.24)分。恢复组病人自我表露评分高于未恢复组(t=3.437,P=0.001)。

2.6 自我表露影响35～55岁PC病人控尿功能的Logistic回归分析

将35～55岁PC病人术后3个月控尿功能恢复情况作为因变量(恢复=1,未恢复=0),将术后7 d病人自我表露水平(DDI评分)作为自变量(为连续变量),进行Logistic回归分析。结果显示,高水平自我表露是35～55岁PC病人术后控尿功能恢复的保护因素(OR<1,P<0.05)。见表5。

表5 自我表露影响35～55岁PC病人控尿功能的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 35～55岁PC病人术后自我表露现状

自我表露是将自己的信息、内心的想法告知他人,真诚地与他人分享的过程,是维护心理健康的重要方式[10]。本研究结果显示,35～55岁PC病人术后自我表露整体处于中等水平。考虑主要是由于前列腺癌根治术后易发生排尿困难、勃起功能障碍等并发症,这对于年轻的PC病人而言,不仅会影响其生理健康,更容易使其产生自卑、羞耻等不良情绪,使病人不愿意表露[11]。而自我表露水平的降低会影响病人的心理健康,降低病人术后康复的积极性与依从性,影响疾病转归[12]。本研究通过应激作用过程模型,将PC及手术作为应激事件,认为通过自我表露会对病人的生理、心理与行为产生影响,改变病人的应激反应,最终影响疾病转归。因此分析35～55岁PC病人术后自我表露的影响因素,有利于在干预过程中重点针对病人自我表露进行干预,为制定简单有效的干预方案提供支持。

3.2 35～55岁PC病人术后自我表露的影响因素

3.2.1 受教育程度对自我表露的影响

本研究结果显示,不同受教育程度病人自我表露水平不同。受教育程度高的病人可获取的医疗信息、社会资源相对更多,能更多地了解到PC相关知识及术后恢复过程,减少了病人焦虑、恐惧等情绪,使病人能更坦然地面对、接受,调整好心态,将心理情绪向他人表露,以获取更多的帮助。而受教育程度较低的病人,对疾病了解较少,更容易陷入反刍性沉思中,进行自我封闭,自我表露水平低[13]。多元线性回归分析结果显示,受教育程度对35～55岁PC病人术后自我表露水平的影响不显著,可能由于受到了病人应对方式、社会支持的影响。

3.2.2 应对方式对自我表露的影响

应对是个体为了减轻自身受应激事件影响而采取的行为认知措施,包括面对、屈服、回避[14]。本研究结果显示,面对是35～55岁PC病人自我表露的保护因素,屈服、回避是危险因素。当35～55岁PC病人趋向于面对时,病人能够正确地认识疾病,积极地从各个渠道获取疾病的相关知识,使病人保持积极的心理状态,更乐于与他人沟通,向他人表露自身的想法[15]。而倾向于屈服、回避的应对方式虽然能将病人的注意力转移到其他方面,但多是因为恐惧、病耻感而回避疾病,而非是寻找新的目标,这样容易使病人陷入负面情绪中,加重病人的病耻感,使病人自我封闭,不愿意向他人表露[16]。

3.2.3 社会支持对自我表露的影响

社会支持是个体与社会群体之间存在的物质与精神上的联系[17]。本研究结果显示,35～55岁PC病人高水平社会支持是自我表露的保护因素。高水平社会支持能给年轻PC病人带来更多的物质、情感支持,尤其是在进行自我表露时,能获得更多的积极回应,帮助病人更好地表露自我[18]。良好的社会支持会减轻PC给病人带来的痛苦感及手术后器官缺失的病耻感,为病人树立信心去克服心理障碍,使病人保持乐观心态面对疾病,更加信任家人、朋友及医护人员,在需要他人帮助时,更愿意表露自我,提高病人的自我表露水平[19]。

3.3 35～55岁PC病人术后自我表露对控尿功能的影响

高水平的自我表露能帮助35～55岁PC病人倾诉内心痛苦,减少病人心理困扰,帮助病人从负面情绪中脱离出来,帮助病人重构认知,从而更好地配合术后相关治疗[20]。迪丽努尔·麦海提江等[21]研究表明,通过自我表露训练能减轻终末期肾病维持血液透析病人的自我感受负担。这也进一步说明当35～55岁PC病人向他人表露内心想法时,能在一定程度上缓解紧张、压力感,减轻自我感受负担,同时降低病人的负疚感与孤独感。高水平的自我表露会帮助35～55岁PC病人获取医护人员更多的帮助,有助于增强病人的正性心理体验,提高病人治疗依从性,帮助病人积极进行术后盆底肌功能康复训练,进而促进病人术后控尿功能的改善。

3.4 护理干预措施及局限性

在临床工作中护理人员要针对不同受教育程度的病人进行健康宣教,针对不同受教育程度病人采取个体化干预措施,如构建微信患教群,推送术后控尿功能训练的课程、视频;鼓励以往盆底康复训练成功的病人组建同伴教育小组,与同伴进行互动,结合自身情况向病人介绍康复的方法、注意事项等,让不同受教育程度的病人更深入地了解疾病,正确认识PC。鼓励年轻的PC病人采取积极的面对应对方式,保持乐观心态,并可鼓励病人加强与医护人员、家庭成员及病友之间的沟通,帮助病人建立良好的人际关系,这有利于病人自尊的建立;引导病人及时抒发抑郁、恐惧等负面情绪,促进病人积极面对,减轻病人回避、屈服倾向,有助于提高病人自我表露水平。采取社会支持护理提高病人自我表露水平,首先给予病人专业支持,护理人员要充分评估病人心理状态、治疗依从性,及时纠正病人错误观念,为病人详细解答疑问。此外,可采取自我表露干预训练提高病人自我表露水平,如言语表露与书面表露,通过访谈方式询问病人目前心理状态想法,并通过书面方式记录,针对自我表露过程中病人存在的问题进行针对性干预。但本研究也存在不足,首先本研究为单中心研究,缺乏一定的代表性、推广性,对其他地区的35～55岁PC病人是否有同等效应还需要验证;其次,影响PC病人自我表露水平与术后控尿功能的因素较多,本研究未能全部排除,可能会对研究结果产生一定的干扰,后续还应纳入更多的研究变量,更深入探讨相关因素对病人自我表露水平与控尿功能的影响机制。

综上所述,35～55岁PC病人术后自我表露水平偏低,主要受病人受教育程度、应对方式及社会支持水平的影响,且自我表露水平会进一步影响病人LRP术后控尿功能的恢复。在护理工作中应更多关注病人术后自我表露水平,采取一系列有效措施促进病人自我表露,有助于提高病人术后康复治疗的依从性,促进控尿功能恢复。