杜 娟,何倩倩,李 敏,伏 兵

近年来,动态血压监测技术不断进步,广泛应用于临床,以明确病人的血压变异性。急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)病人中有75%或更多的病人血压升高,并且与不良预后相关[1-3]。病人血压波动,无论基线灌注不足如何,会导致脑组织损伤[4],血压变异性增大与脑梗死复发密切相关[5]。目前,国内外有关ACI病人血压动态监测的相关研究并不少见,但不同程度神经功能缺损ACI病人血压特点和血压节律波动的研究报道较少见。本研究通过回顾性分析ACI病人的临床资料,分析不同程度神经功能缺损ACI病人血压特点和血压昼夜节律变化情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月—2021年3月连云港市第二人民医院神经内科收治的ACI病人的临床资料。纳入标准:1)符合ACI的诊断标准[6],经头颅CT/磁共振成像(MRI)等影像学检查证实;2)发病3 d内;3)接受血压动态监测。排除标准:1)伴有不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、心肌病等;2)伴有恶性肿瘤,近期需手术治疗;3)伴有肝肾功能异常;4)伴有凝血功能障碍、血液系统疾病、自身免疫系统疾病、染色体疾病、先天性疾病,近期服用可能影响血压的药物;5)伴有精神性疾病,未能配合血压监测者。根据神经功能缺损评分(NIHSS)分为3组,A组为轻度神经功能缺损,NIHSS评分0～5分;B组为中度神经功能缺损,NIHSS评分6～15分;C组为重度神经功能缺损,NIHSS评分>15分。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 动态血压监测方法

采用无创动态血压监测仪,在病人入院3 d内进行动态血压监测,将袖带缚于受检者手臂,袖带下缘位于肘弯部以上约3 cm,紧贴上臂,但适中而不宜过紧或过松,上臂尽可能保持静止状态,在袖带充气时上臂垂直不动或取坐位。睡眠过程中,避免压迫上臂而影响测量结果。由监测仪记录并储存受检者收缩压(systolic blood pressure,SBP)与舒张压(diastolic blood pressure,DBP),监测24 h后,所获数据输入计算机进行处理。

1.3 观察指标

1)血压水平:记录3组病人日间平均SBP(dSBP)、日间平均DBP(dDBP)、夜间平均SBP(nSBP)、夜间平均DBP(nDBP)、24 h平均SBP(24 h SBP)、24 h平均DBP(24 h DBP)的情况。2)血压昼夜节律:分为杓型(夜间血压降低幅度为10%～20%)、反杓型(夜间血压未见降低,反而升高)、非杓型(夜间血压降低幅度<10%)、超杓型(夜间血压降低幅度>20%),其中杓型为正常血压昼夜节律,反杓型、非杓型及超杓型均为异常血压昼夜节律[7]。3)晨峰血压:起床后2 h内收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压最低值,≥35 mmHg表示晨峰血压增高[8]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组病人临床基线资料比较

本研究共纳入354例病人,其中A组145例,男89例,女56例,年龄(69.8±5.5)岁;B组136例,男87例,女49例,年龄(71.2±6.1)岁;C组73例,男44例,女29例,年龄(70.6±5.7)岁。3组病人NIHSS评分比较差异存在统计学意义(P<0.01),其他临床基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3组病人临床基线资料比较

2.2 3组病人血压水平比较

结果显示,3组病人dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 h SBP及24 h DBP水平比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表2。

表2 3组病人血压水平比较 单位:mmHg

2.3 3组病人昼夜节律情况比较

结果显示,3组病人昼夜节律比较差异有统计学意义(P<0.05),其中C组杓型节律的比例较A、B组显著下降,B组杓型节律的比例较A组显著下降(均P<0.05),见表3。

表3 3组病人昼夜节律情况比较 单位:例(%)

2.4 3组病人晨峰血压增高情况比较

结果显示,3组病人晨峰血压增高发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),其中C组晨峰血压增高的发生率较A、B组显著升高,B组晨峰血压增高的发生率较A组显著升高(均P<0.05),见表4。

表4 3组病人晨峰血压增高情况比较 单位:例(%)

3 讨论

正常生理状态下血压在0:00～02:00水平最低,而晨起血压逐渐增高,到08:00～10:00出现第一高峰,往后有所降低并趋于稳定,直至16:00～18:00为第二高峰,往后有所降低[9]。在正常生理状态下,血压的这种节律性波动有利于确保器官足量的血流,并适应机体活动。一天中,血压波动幅度最大的时段为清晨醒来开始起身活动时,该时段血压水平较夜间水平明显升高,增高14～80 mmHg,甚至可达一天内的最高水平[10]。诊室血压测定难以充分反映受测者血压的波动状况,而采取动态血压监测的方法可有效、准确了解受测者在一定时间内和不同状态下(如静卧、休息、活动等)的血压变化情况,因此具有良好的临床应用价值。

既往研究显示,在急性缺血性脑卒中病人中,约82%者发病2 d内SBP水平超过180 mmHg,在起病4～10 d后血压可自然下降,超出65%的病人在7 d后恢复至发病前水平[11]。在ACI病人中,75%的病人出现血压升高,且在未服用降压药或其他治疗措施下,随着时间的推移,血压水平可逐渐降低;并且,约85%的ACI病人无血压昼夜节律的特点。若血压波动幅度过大,有可能诱发靶器官如肾脏和脑血管等损伤。血压波动幅度与靶器官损伤程度密切相关,即一天内血压波动幅度越大,机体靶器官损伤程度越严重[12]。因此,充分认识并有效评估血压特点和波动情况,有助于预测和改善脑血管疾病病人预后,具有重要的临床意义。

高血压是引起脑梗死的危险因素之一[13],高血压病病人脑梗死发病率为正常人群的4～7倍[14]。研究表明,在ACI病人中,血压波动幅度对病人转归造成一定影响,且与病人神经功能缺损程度密切相关[12]。ACI病人血压水平及其波动幅度与病人病情的严重程度存在一定关系[2]。血压晨峰、血压波动幅度过大与脑梗死病人靶器官损害、认知功能障碍均密切相关[15]。结果表明,有效控制脑梗死病人血压水平,减少血压波动幅度对病人认知功能、神经功能的改善具有重要作用[16]。

本研究发现,3组病人dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 h SBP及24 h DBP水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。虽大部分ACI病人入院时血压升高,但24 h平均血压水平未见显著升高。在临床工作中,除了关注病人血压水平的变化,还应重视病人血压的波动和节律变化。既往研究显示,血压波动幅度过大或夜间血压急剧增高易导致脑梗死发生[17-18],并且ACI病人晨峰血压升高、血压波动幅度大、血压昼夜节律异常的发生率较高[5,19-20]。本研究发现,3组病人昼夜节律比较差异有统计学意义(P<0.05),其中C组杓型节律的比例较A、B组显著下降,B组杓型节律的比例较A组显著下降,结果提示血压昼夜节律与神经功能缺损程度相关,表明脑梗死程度越严重,血压昼夜节律异常越显著。此外,本研究结果显示,3组病人晨峰血压增高发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),其中C组晨峰血压增高的发生率较A、B组显著升高,B组晨峰血压增高的发生率较A组显著升高。结果提示,相比轻、中度神经功能缺损者,重度神经功能缺损的ACI病人血压昼夜节律失常较为明显。分析其原因,可能因日间交感神经活性增加,使得血压升高,而夜间副交感神经活性增加,血压下降的节律异常,使得血压长时间处于较高水平,这一节律紊乱使得肾素血管紧张素系统激活,组织灌注异常,增大剪切力,从而造成血管舒展性与收缩性物质的分泌异常,血浆内皮素和儿茶酚胺等物质分泌增多,血管内皮受损严重,引起血管功能及结构损害,最终加重靶器官的损伤。

综上所述,ACI病人多伴有血压昼夜节律异常,其中重度神经功能缺损病人更为明显,且此类病人晨峰血压增高的发生率较高,提示ACI病人血压昼夜节律、晨峰血压增高与神经功能缺损的严重程度密切相关。本研究存在不足之处:1)本研究为回顾性研究,研究结果可能出现偏倚;2)临床影响高血压因素较多,本研究分析了脑梗死严重程度对其的影响,可能存在一定的片面性。在以后的研究中将开展前瞻性、多中心、大样本研究,明确不同程度脑梗死病人的血压和血压节律性特点。

(利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。)