周 娟,计成阜,郭惠玲,刘小平,唐红云,丰 娟,蔡 霞,祁 娟

孕产妇死亡率是衡量一个国家社会、经济、文化发展的重要指标,可直接反映当地医疗卫生技术水平,也是《“健康中国2030”规划纲要》中的重要指标[1]。据国家卫生健康委员会统计,2018年全国孕产妇死亡率为18.3/10万[2]。快速反应团队(rapid respond team,RRT)由经过训练且有经验的护士和经验丰富的少数医生组成,其最大的特点是以护士为主导,迅速识别病人病情变化,及时呼叫相应医生并配合快速处理[3-6]。失效模式和效应分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是一种系统性、基于多学科团队工作的管理方法,前瞻性对系统流程进行评估,通过分析问题产生的根本原因对流程进行改造,从而达到避免或减少问题发生的目的[7-10]。本院在危重孕产妇救治流程方面存在流程不顺畅、反应速度慢等情况,为提高危重孕产妇救治能力,2018年下半年我院护理主导,组建快速反应团队、成立多学科专家小组,优化危重症孕产妇救治流程,经过临床实践,取得一定成效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月1日—2019年6月30日我院收治的急危重症孕产妇为研究对象。纳入标准:1)符合急危重症孕产妇诊断标准,包括产前产后出血、重度子痫、羊水栓塞、子宫破裂、异位妊娠等可能危及孕产妇生命的状态[11];2)至手术室行急诊手术;3)急诊输注血液制剂。剔除标准:1)入院后未实施紧急处置的孕产妇;2)“120”救护车上分娩,到院内进行处置的孕产妇。将2017年7月1日—2018年6月30日(优化前阶段)26例入院孕产妇设为对照组;将2018年7月1日—2019年6月30日(优化后阶段)24例入院孕产妇设为试验组。两组孕产妇年龄、孕周、急危重症类型等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立快速反应团队和多学科专家小组

根据危重孕产妇救治特点,建立由“120”、急诊科、妇科、产科、儿科、麻醉科全体医护成员组成的快速反应团队,检验科、输血科、财务科、后勤服务中心、保卫科等部门协作参与。

为推动危重症孕产妇快速反应团队运作,成立跨专业、多学科的专家小组,护理部主任担任组长,负责制订计划及统筹安排,医务科主任担任副组长,成员包括急诊科、妇科、产科、儿科专家,因护士在各个抢救关键环节中起重要作用,故选取护理学科专家6人,其余学科专家各1人,共计10名成员。专家学历均为本科及以上、工作年限≥15年、副高级及以上职称。

1.2.2 制定危重孕产妇救治绿色通道流程

根据危重孕产妇实际救治路线,研究者采用现场追踪调查的方法,根据简要救治流程图:120调度室接到电话→医护人员赶往现场→开启孕产妇救治绿色通道→急诊科→妇科/产科病区→手术室/重症监护室,确定基于过程与时间顺序的8个主流程,并逐层细化每个流程下的子步骤。

1.2.3 关键环节分析

进行失效风险系数分析,由小组成员从失效的严重程度、发生的可能性、可探测度3个方面评估流程各环节的危害程度,评分>125分被称为高危环节,需优先控制及改进。最终确定6个关键环节影响流程:判断病情严重程度、启动绿色通道、急诊检查检验、办理住院手续、应急电梯到位、联系病房/麻醉科。

1.2.4 制定危重孕产妇救治绿色通道流程优化方案

1.2.4.1 制定改进措施

针对以上关键环节,组织专家小组采用“头脑风暴法”展开讨论,制定改进措施,见表1。

表1 危重孕产妇救治绿色通道流程改进措施

1.2.4.2 针对实例进行流程再优化

多学科专家小组负责组织演练危急重症孕产妇救治绿色通道流程、主导多部门间沟通协作、督查流程运行的有效性[13],通过时间节点表梳理每例高危孕产妇救治流程;邀请分管院长参加,组织小组成员就院前接警、院内接诊、应急处置、转运、交接、衔接等环节进行充分分析讨论[14],不断改进措施(见表2)、完善规范职责,优化危重孕产妇救治绿色通道流程(见图1、图2),并形成会议纪要、决议,院领导现场调研、督导,保障流程有效运行。

图1 妇科危重孕产妇救治绿色通道流程

表2 危重孕产妇救治绿色通道流程改进措施

1.3 评价指标

由多学科专家小组成员、急诊科护士4人共同组成调查研究小组,记录并比较流程优化前后各环节时间指标。通过查阅孕产妇救治时间节点表及调取医院信息系统(HIS)医护病历记录,比较两组孕产妇确诊时间(到达医院至诊断明确时间)、手术开始时间(从决定手术到切皮时间)、输血开始时间(从输血申请至血液制剂开始输注时间)。

1.4 统计学方法

2 结果

表3 两组孕产妇确诊时间、手术开始时间、输血开始时间比较 单位:min

3 讨论

3.1 优化流程有效缩短危重孕产妇救治时间,提高了团队救治能力

本研究结果显示,通过对危重孕产妇救治绿色通道流程进行优化,整体救治时间及关键环节用时明显缩短[15-17]。以前孕产妇救治因未建立预警机制,相关科室措手不及,安全风险增加。通过完善硬件设施,方便医务人员实施定位抢救,实现抢救提前[18]。采用清单方式对涉及孕产妇救治的所有护士进行培训,培训目的明确、任务清晰,通过内培、外送,有效提升了护理团队救治能力。优化流程后,从120护士接警开始就关注孕产妇高危风险,产科医生随车出警,微信群提前预警,院内急诊超声提前准备,护士根据需要在超声室抽取血标本并专人、专袋转送,检验科10 min出结果,手术室做好术前准备,病人未入院、财务科已提前办好住院手续,夜间护理备班配合抢救,真正实现风险管控关口前移,建立了绿色通道之上的绿色通道。

3.2 优化流程规范了医护人员行为,提高了危重症产妇的救治成功率

2019—2020年本院孕产妇救治实现零死亡,通过快速反应团队和多学科专家小组迅速识别病人病情变化,及时呼叫相应医生并配合快速处理,可明显降低孕产妇死亡率。研究表明,孕产妇救治RRT对妇产科急症的早期识别提高4倍[19]。孕产妇救治涉及多个环节和部门,如何及时有效识别、处理孕产妇救治风险,避免发生严重并发症,仅依靠妇产科医生关注还远远不够[20]。护理部牵头、护士驱动的孕产妇急救快速反应模式明确了孕产妇救治链上各部门及团队成员职责,团队成员严格执行流程规范,通过不断演练、案例分享、持续改进,促进各部门有序、高效合作,完成孕产妇救治工作。

4 小结

目前产科出血仍是我国孕产妇死亡第一原因[21-22],本研究聚焦危重孕产妇院前救治与院内急诊交接、急诊紧急救治和后续治疗快速衔接3个阶段[23],通过预防产科出血的3个关键时间点来分析护士主导的快速反应团队和多学科专家小组是否优于传统模式。研究结果表明改进后高危孕产妇确诊时间、手术开始时间、输血开始时间均明显短于改进前,说明本急救管理模式可显著提高孕产妇救治绿色通道的运行效率。护士主导能使孕产妇急救快速反应团队高效运转,使抢救工作做到无缝衔接,但通过运行也发现一些非急危重症报警而导致产科医疗资源被过度利用的弊端,下一步将就这一问题进行探讨。