邹丽萍,宁向东,徐淑君,尹 婷,孙美艳,吴 飞

病人报告结局(patient-reported outcomes,PROs)是一种在没有医生或他人影响下,直接由病人对自身健康状况进行测量报告[1]。PROs在治疗效果的评价、治疗不良反应的检测、病人健康状况的监测、症状严重程度的判断及病人治疗依从性和医疗服务质量的评估方面都有应用[2]。PROs可有效提高病人疾病体验,促进医/护患沟通和病人在临床决策中的参与,降低病人门诊及二次入院次数,最终提升病人整体生活质量和照护质量[3]。病人报告结局工具(patient-reported outcome measures,PROMs)是用来测量PROs的一种工具[4],是一种标准化的问卷或量表。Gram-Hanssen等[5]认为PROMs一般可以分为通用、特定疾病、特定领域3种类型,通用PROMs用来评估病人一般症状或体征;特定疾病PROMs用于某种特定疾病或状况的评估。由于疾病种类繁多,需要通过聚类分析了解当前PROs领域的研究热点,明确研究方向和发展趋势。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过查询美国国立生物技术信息中心(National Center for Biotechnology Information,NCBI)网站的医学主题词(Medical Subject Headings,MeSH)数据库,确定主题词为“Patient Reported Outcome Measures”。检索PubMed数据库,检索时间2019年5月29日—2021年5月29日,共检索到相关文献3 669篇。通过NoteExpress软件去重后,剩余3 652篇文献。将剩余文献题录以xml格式导入书目共现分析系统(Bibliographic Item Cooccurrence Matrix Builder,BICOMB)[6],包括文献题目、作者、所在期刊、主题词、摘要等基本信息。

1.2 研究方法

1.2.1 系统聚类分析

1.2.2 战略坐标图分析

战略坐标图是一个二维坐标轴,是类团分析的主要方法,X轴为向心度,表示类团主题间相互作用的强度,一个学科主题同其他学科主题联系的强度越大,说明这个类团主题在整个学科研究中趋于中心地位;Y轴为密度,表示类团主题内的联系强度,是该类维持自己和发展自己的能力,密度越大表示该类团主题发展得越成熟[7]。从Bicomb 2.0软件导出共现矩阵数据,根据词篇矩阵的聚类分析结果对高频主题词+副主题词进行分类,并计算高频主题词+副主题词的总链接数、类内链接数、类外链接数、类内主题词数、类外主题词数、类内链接平均数和类外链接平均数,然后根据上述数据计算各类团的类内链接平均值、类间链接平均值、总计平均值,再计算各类团的向心度X和密度Y,并绘制战略坐标图[8]。

2 结果

2.1 高频主题词+副主题词聚类分析

2.1.1 高频主题词+副主题词统计分析

通过Bicomb 2.0软件共提取9 377个PROs的主要主题词+副主题词,根据h指数原则确定高频词阈值为24,累计百分比只有11.55%,占比较小,不适合;根据高低频词分界公式计算的T值为77.85,只有1个主题词+副主题词符合,不适合;根据普赖斯公式计算出的m值为9.5,高频词阈值确定为10,有113对主要主题词+副主题词,数量较大;根据二八定律自主确定,高频词阈值为12时,累计百分比达到20.23%,有77对主要主题词+副主题词,更为适合进行聚类分析。

2.1.2 高频主题词+副主题词聚类分析

在Bicomb 2.0软件设置频次阈值≥12,≤161,生成词篇矩阵。将Bicomb 2.0软件词篇矩阵(txt)数据导入SPSS 25.0软件进行系统聚类分析,生成谱系图。谱系图横坐标聚类标定距离表示2个主题词之间的平均距离,反映二者之间的亲密关系,距离越小,主题词内涵越接近,在同一篇文献中出现次数越多,反映的主题越一致。以聚类谱系图为参考,结合专业知识,共总结了11个主题类团,其中第1类团～第3类团最具代表性,主题词亲密关系梯度更加明显,聚类分析结果见图1。

图1 PROs高频主题词+副主题词第1类团～第3类团聚类分析谱系图

2.2 战略坐标图绘制

根据各主题类团的向心度和密度计算结果绘制PROs主题战略坐标,见图2。

图2 PROs主题类团战略坐标

3 讨论

3.1 聚类分析PROs主题类团热点分析

PROs高频主题词+副主题词聚类分析形成的11个类团热点可以划分为鼻炎病人生活质量、类风湿关节炎病人生活质量、癌症病人心理、骨关节手术病人生活质量和术后疼痛5个方面。

3.1.1 鼻炎病人生活质量

第1类团为鼻炎手术治疗对病人生活质量及心理的影响,该热点说明鼻炎对病人健康相关生活质量有显著负面影响,需借助PROs进行报告,22项鼻腔结局测量工具(22-item SinoNasal Outcome Test,SNOT-22)属于鼻炎这种特定疾病的PROMs,Husain等[9]通过SNOT-22来评价过敏性鼻炎病人的生活质量和症状控制,Bachert等[10]通过SNOT-22评价慢性鼻窦炎合并鼻息肉病人的健康相关生活质量。

3.1.2 类风湿关节炎病人生活质量

第2类团为单克隆抗体在类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)治疗中的应用,该热点关注的是类风湿性关节炎,该疾病造成病人关节疼痛和日常活动困难,单次就诊判断病人的情况可能会导致医生和病人对疾病的评估不一致,将PROs作为主要结果是类风湿性关节炎临床研究的重大转变之一[11],但尚缺乏类风湿性关节炎特异性的PROMs。

3.1.3 癌症病人心理

第3类团和第4类团涉及的热点均与癌症病人的心理有关,因为抗肿瘤药物治疗会导致病人出现疲劳、恶心、血小板减少、头痛等一系列不良反应,病人的心理负担更重。PROs可用于评估癌症病人化疗的效果,Conte等[12]比较乳腺癌病人术后2种化疗方法的效果,使用欧洲癌症研究治疗组织的生活质量问卷-核心30(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30)和生活质量问卷乳腺癌模块(QLQ-BR23)测量癌症特异性和乳腺癌特异性生活质量结果;Kargo等[13]对PROMs在卵巢癌幸存者中的前瞻性应用进行系统综述,表明PROMs可以识别其他未观察到的症状,提出未来的研究应评估使用PROMs是否能促进更个性化和更有效的随访计划,以适应卵巢癌病人的需求和偏好。

3.1.4 骨关节手术病人生活质量

第5类团涉及的热点是脊柱手术,Faraj等[14]对成人脊柱畸形手术的病人报告结果进行系统综述,评估各种PROMs的优点、缺点和不足,结果显示脊柱侧凸研究会-22(Scoliosis Research Society,SRS-22)问卷的评估质量最高。第7类团和第10类团涉及的热点是膝关节手术,Kaneko等[15]通过美国膝关节协会评分(Knee Society Score,KSS)、西部安大略省和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index,WOMAC)等4个PROMs评估膝关节置换术后1.5年病人的满意度、生理功能、股四头肌肌力等多个方面的状况,及时评价膝关节手术术后病人存在的不良反应;前交叉韧带(Anterior cruciate ligament,ACL)损伤是临床上一种较为常见的运动创伤,Sarraj等[16]的研究结果表明前交叉韧带重建(Anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)联合半月板切除的病人随访2年的症状较ACLR联合半月板修复的病人更好;Grassi等[17]对ACLR病人随访10年,通过膝关节损伤和骨关节炎评分表、Lysholm评分表和疼痛视觉模拟评分表评价病人主观的临床结果。第8类团和第9类团涉及的热点是髋关节手术,髋关节置换前症状持续时间可能影响术后获得的生活质量,Lau等[18]通过欧洲五维健康量表(EQ-5D)和牛津髋关节评分表(Oxford Hip Score,OHS)评估病人术前症状持续时间与术后结局之间的关系,结果表明髋关节置换术前病人的症状持续时间增加,术后生活质量、功能状态则较差;Martin等[19]通过12项国际髋关节评估工具(12-item International Hip Outcome Tool,iHOT-12)评估髋关节镜手术后2年内实质性的临床受益和病人可接受症状状态,并通过术后视觉模拟满意度量表评估病人对手术的满意度。

3.1.5 术后疼痛

第6类团和第11类团涉及的研究热点为术后疼痛,传统评估疼痛的量表有多种,PROMs的响应能力关系到PROs报告结果的质量,Chen等[20]通过3组临床试验比较病人报告结局测量信息系统疼痛干扰量表(Patient-Reported Outcomes Measures Information System Pain Interference,PROMIS-PI)与健康调查简表(SF-36)身体疼痛分量表、罗兰-莫里斯伤残问卷、简明疼痛清单、疼痛量表等传统疼痛测量工具的响应能力,结果PROMIS-PI的响应能力更高。慢性疼痛病人的用药频率与PROMs结果测量的相关性尚不清楚,瑞典的Kallman等[21]通过医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、多维疼痛清单(Multidimensional Pain Inventory)、欧洲生活质量仪器(European Quality of Life Instrument,EQ-5D)等多个量表评估阿片类药物治疗与PROs的关系,结果表明阿片类药物的使用与疼痛严重程度、干扰、健康相关生活质量、活动参与度和社会生活满意度呈显著负相关。

3.2 聚类分析PROMs主题类团核心度与成熟度分析

第Ⅰ象限为核心、成熟的类团,只有第10类团在第Ⅰ象限,密度高,而向心度较低,表示此类团内部主题之间联系较紧密,研究已经成熟,具备相当的规模,但是与外部各类主题联系不是特别密切,中心地位不够。第Ⅱ象限为核心、不成熟的类团,第4类团～第7类团主题向心度较高,特别是第6类,但密度较低,表示主题的内部结构比较松散,但与其他类之间联系紧密,处于核心地位,在PROMs研究领域中比较活跃,未来有很大的发展空间,随着研究的深入会日渐成熟。第Ⅲ象限为周边、成熟的类团,第1类团、第2类团、第9类团密度较高,但是向心度最低,表示此类内部主题集聚程度较高,但与外部各类的联系程度很低,说明此类主题的研究虽然已经形成相当的研究规模,但是特异性较强,核心地位低。第Ⅳ象限为周边、不成熟的类团,第3类团、第8类团、第11类团的向心度和密度均较低,表示此类主题尚不成熟,且外部各类的紧密程度尚较低,说明这几类研究的关注度不高,处于边缘研究领域。

4 小结

聚类的11个类团中只有1个类团处在第Ⅰ象限,说明成熟又具有一定核心性的类团很少;第Ⅱ象限的癌症治疗及幸存者的心理、脊柱手术术后并发症及病人满意度、骨关节手术术后疼痛评估方式、膝关节手术的不良反应4个类团具有较高的核心性,但是发展得不成熟,可以作为未来研究的热点,继续推进相关研究。对于既不成熟也不核心的类团要关注其特异性以及临床的研究价值。我国对PROs及PROMs在临床中的应用研究处于起步阶段,通过本研究有助于国内研究者把握PROs领域的研究热点,推动相关领域研究进一步深化,在借鉴国外相关领域研究成果的同时,鼓励研究者开发适合我国病人生理、精神和社会状态评估的PROMs,真正做到以病人为中心。