陈梦玲,沈玉珊,刘 波,熊隆雨,游俊杰,郑思琳,黄 敏

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见的、可以预防和治疗的异质性疾病[1],以气流受限及持续的呼吸道症状为主要特征,通常是进行性的,且与气道、肺部对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关,目前COPD已成为全世界发病和死亡的主要原因[2]。COPD不仅降低了病人的生活质量,也给家庭和社会带来了巨大的经济负担[3]。肺康复作为COPD病人管理的重要组成部分,在提高运动耐力、缓解呼吸困难和改善生活质量方面具有重要临床意义[4],但当前COPD病人的肺康复依从状况并不理想,且大多数COPD病人未能按时完成运动锻炼[5]。目前国内外已有肺康复指南,但关于肺康复依从性的研究多为原始研究,暂无相关证据,因此本研究拟总结出改善COPD病人肺康复依从性的最佳证据,旨在为临床医护人员有效开展肺康复提供参考,为提高病人的生活质量、改善病人预后提供循证实践指导。

1 资料与方法

1.1 问题的确立

本研究采用PIPOST模式构建循证问题[6]。P(population):证据应用的目标人群为年龄≥18岁的COPD病人。I(intervention):干预措施为改善COPD病人肺康复依从性的措施。P(professional):证据实施者为医护人员、养老机构及社区医院工作者。O(outcome):结局指标为COPD病人进行肺康复训练的依从率、医护人员或照护者对肺康复相关知识的掌握水平。S(setting):证据的应用场所为医院、社区、养老机构与家庭。T(type of evidence):证据资源类型为临床推荐实践、最佳实践信息册、临床实践指南、专家共识、证据总结以及系统评价。

1.2 证据检索策略

按照6S证据金字塔模型自上而下进行数据检索,包括BMJ Best practice、UpToDate、乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证卫生保健中心数据库、国际指南协作网(GIN)、美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、医脉通、美国胸科协会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)、英国胸科协会(BTS)、加拿大胸科协会(CTS)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中国生物医学文献数据库和中国知网(CNKI)。英文检索策略为(“pulmonary disease,chronic obstructive” OR “chronic obstructive pulmonary disease” OR COPD) AND (“pulmonary rehabilitation” OR “respiratory rehabilitation”) AND (compliance OR adherence),中文检索策略为(“慢性阻塞性肺疾病”或“慢阻肺”)和(“肺康复”或“呼吸康复”)和(“依从性”或“顺从性”)。关键词可根据数据库特点调整,检索时间为建库至2022年6月11日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:研究对象为年龄≥18岁的COPD病人;主要涉及改善COPD病人肺康复依从性的相关文献;应用场所为医院、社区、养老机构与家庭;证据类型为临床实践指南、临床推荐实践、最佳实践信息册、专家共识、系统评价、证据总结;语言为英文与中文。排除标准:信息不全、重复发表以及无法获得全文的文献;文献类型不符或经小组质量评价为质量较低的文献。

1.4 文献质量评价

由2名研究者独立进行,再进行交叉核对,双方如有分歧则由6人组成的循证小组进行裁决,并最终形成一致结论。指南采用指南研究与评价(AGREE)协作网2017年更新的《临床指南研究与评价系统》(AGREEⅡ)[7]进行质量评价;专家共识采用JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2017版)[7]进行质量评价;系统评价采用2014版JBI循证实践中心标准[7]进行评价;临床实践与证据总结通过追溯纳入证据的原始文献,选择JBI循证卫生保健中心(2016版)相应的评价工具进行质量评价。

1.5 证据汇总

本研究统一采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统进行证据评价及推荐等级划分[8],根据不同的设计类型将证据等级划分为Level 1～Level 5;其次在JBI FAME结构的指导下,根据证据的临床意义、可行性、适用性和有效性对证据进行推荐,其中A级为强推荐,B级为弱推荐。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献1 362篇,筛选后最终纳入文献21篇[9-29],其中指南12篇[9-20],临床决策2篇[21-22],证据总结3篇[25-27],专家共识2篇[23-24],系统评价2篇[28-29],纳入文献一般情况见表1。

表1 纳入文献一般情况

2.2 质量评价结果

2.2.1 指南

本研究共纳入12篇指南[9-20],各领域标准化百分比(%)范围和目的均在77.78%～100.00%,参与人员均在63.89%～86.11%,制定的严谨性均在67.71%～95.83%,清晰性均在91.67%～100.00%,适用性均在81.25%～91.67%,编辑的独立性均在66.67%～91.67%。3篇指南[13,16,18]为A级推荐,9篇指南[9-12,14-15,17,19-20]为B级推荐。

2.2.2 专家共识

本研究纳入2篇来源于医脉通的专家共识,1篇[23]条目评价结果均为“是”;1篇[24]除了条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”为“不清楚”,其余条目评价结果均为“是”。文献整体质量较高,同意纳入。

2.2.3 系统评价

本研究共纳入2篇系统评价,Wang等[28]的研究除了条目10“是否在报道数据的支持下对政策和(或)实践提出推荐意见”评价为“不清楚”,其余条目评价均为“是”;Stafinski等[29]的研究除了条目11“对今后进一步研究的特定方向是否提出恰当建议”为“否”,其余条目评价均为“是”。2项研究设计完整,整体质量较高,准予纳入。

2.2.4 临床决策

本研究共纳入2篇临床决策,通过追溯其参考文献得到1篇指南[15]和1篇系统评价[30]。其中指南与本研究纳入文献重复,评价结果为A级推荐;系统评价来源于Cochrane图书馆,所有条目评价结果均为“是”。

2.2.5 证据总结

本研究共纳入3篇证据总结,通过追溯其原始文献得到1篇专家共识[31]和2篇系统评价[32-33]。专家共识除了条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价结果为“不清楚”,其余条目评价均为“是”;2篇系统评价所有条目评价结果均为“是”。整体质量较高,准予纳入。

2.3 证据汇总

通过对纳入证据进行归纳与综合,并结合专家意见,最终得出18条改善COPD病人肺康复依从性的最佳证据,汇总结果见表2。

表2 改善慢性阻塞性肺疾病病人肺康复依从性最佳证据汇总

3 讨论

3.1 鼓励多学科团队参与个性化方案制定

肺康复是对病人进行全面评估后结合病人实际情况制定的包括多方面的个性化干预方案,涉及学科较多,GIN指南提出应建立多学科团队(MDT)合作解决病人存在的问题,团队中应包含取得资质的专科医生、全科医生、康复医生、护士、营养师、心理学家和社会工作者[11-12]。此外,ATS指出,医疗保健专业人员应接受肺康复方面的相关核心培训,以掌握相关专业知识,提高医务工作者在临床实践中对肺康复的认识[15]。但由于病人间存在个体差异,因此在制订肺康复计划时,应与COPD病人及其家属或照护者合作协商制订治疗目标,并制订个性化的训练计划和自我管理计划[16],通过增强病人的自我效能感和自我管理能力,逐步提高他们的锻炼水平。若COPD病人处于急性加重期[9],应根据病人病情制订个体化急性加重期的肺康复计划,并在开始实施运动训练计划前充分评估病人机体氧气的潜在需求[26],以确保运动训练的安全性。

3.2 采取综合干预措施改善COPD病人肺康复依从性

自我管理支持是医务人员为提高病人管理自身健康问题的技能和信心,而提供的系统教育和支持性干预[19]。为了缩短住院时间及减少再入院率,推荐对COPD病人进行以保持正常生活为核心的自我管理干预[13],帮助病人掌握相应的自我管理知识与技能,以提高生活质量。国内指南推荐将教育作为肺康复的重要组成部分,内容包含训练依从性、自我管理能力以及预防疾病加重等信息[13],必要时可根据COPD病人的教育和文化背景制定适当的教育材料[15],如浅显易懂的健康宣教手册、在科室或社区的壁报进行健康宣教,以帮助病人了解肺康复的过程和益处,促进病人生活方式和行为的改变。当病人进行肺康复训练时,应部分或全部接受监督,以确保获得最佳生理效益[17]。对于COPD病人的不依从行为应早期识别和改善[16]。GIN指南建议在基于“5A”的行为改变方案的基础上,对肺康复病人实施有效的干预[11]。医院-社区-家庭肺康复模式[18]通过上门随访、网络平台的全程指导以及社区医院随访,帮助病人掌握相关技能并及时解决病人在康复锻炼中存在的问题;远程医疗技术也被推荐用于COPD病人中[27],从而督促病人远程完成肺康复计划,帮助病人了解自己的病情及管理症状。由跨学科专业人员组成随访团队对COPD出院病人进行定期随访[25],监督病人完成肺康复训练。

3.3 重视COPD病人的心理护理

心理护理在改善COPD病人肺康复依从性方面的作用不容忽视,国外研究表明由于COPD急性加重而住院的病人焦虑、抑郁发生率分别为34.57%、38.27%[34],而焦虑、抑郁会降低病人治疗的依从性[14],因此建议对所有计划进行肺康复的COPD病人进行心理状态的评估和干预。若病人合并心理疾病,推荐专科医(护)师进行心理干预与药物干预,可使病人正确认识疾病,减轻对疾病的恐惧,应对康复过程中各阶段的心理问题,从而提高病人治疗及康复依从性。

4 小结

本研究通过系统检索总结了18条改善COPD病人肺康复依从性的最佳证据,涉及多个方面,为临床实践提供了相应的证据。但本研究缺乏对原始研究的总结,在以后的研究中可以继续纳入其他高质量的原始研究,以补充相应的知识空白部分。此外,本研究纳入的英文文献较多,可能存在地域差异与人群差异,因此建议临床工作者在应用时考虑证据的可行性与适宜性,并结合病人实际情况选择最佳证据,以改善病人依从性。