马海鑫,李庆忠,李佳伟,胥志敏,严乃复

沙漠地区有昼夜温差大、气候干燥、海拔较高、紫外线辐射强等环境特点。这种环境下的创伤,可能导致身体的应激反应以及救治原则等发生变化。本研究针对我院驻地沙漠干燥环境下软组织开放伤的感染特点,了解体温变化、创面变化及细菌学变化等情况,为沙漠环境下软组织开放伤的救治提供依据。

1 材料与方法

1.1 动物模型建立由西安交通大学动物实验中心提供54只成年SPF级健康雄性SD大鼠,体质量287～316 g。实验时间8月28日～9月10日,气温11～26 ℃,相对湿度20%～40%。实验前8 h禁食、不禁水过夜。大鼠腹腔注射戊巴比妥钠30 mg/kg麻醉药后俯卧位固定。于脊柱中线旁开约1 cm切口,局部脱毛备皮,去除全层皮肤、皮下组织,直至暴露肌肉筋膜,制成约2 cm×2 cm全层皮肤缺损的软组织开放创面,纱布压迫止血。随机选取一块沙漠环境,将大鼠放在沙漠干燥环境下自由活动1 h后创面不清创,用无菌纱布包扎创面,后转入室内笼子里饲养,正常进食、饮水。

1.2 测量肛温及观察创面情况用水银体温计测量并记录伤前及伤后1、4、8、12、24、48、72、96 h大鼠肛温。观察各时间点创面渗出、组织水肿充血、结痂及感染情况。

1.3 细菌培养、鉴定及药敏实验根据《全国临床检验操作规程》,用咽拭子分别于伤后1、4、8、12、24、48、72、96 h取各大鼠创面分泌物(结痂创面取痂下创面分泌物)进行细菌培养、菌种鉴定及药敏实验。鉴定使用VITEK2-compact全自动微生物分析仪、VITEK2-compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统。培养皿及室内空气质量控制符合要求。

1.4 细菌计数伤后1、4、8、12、24、48、72、96 h用无菌手术器械留取各大鼠痂下创面组织。将留取的组织用电子天平称重后剪碎放入匀浆器,加入生理盐水1 ml研磨形成匀浆液,依次用生理盐水按 1 ∶10 进行梯度稀释,用取样器取0.5 ml匀浆液接种于麦康凯血平板,37 ℃培养24 h后观察结果,计算伤后各大鼠每克组织的细菌含量,以细菌计数达到105cfu/g组织为感染临界值[1-2]。

2 结果

2.1 大鼠肛温变化情况伤前37.2～37.7(37.48±0.20) ℃,伤后1 h 37.1～38.0(37.52±0.31) ℃,伤后4 h 37.1～38.3(37.77±0.44) ℃,伤后8 h 37.8～38.4(38.07±0.21) ℃,伤后12 h 38.0～38.9(38.30±0.30) ℃,伤后24 h 38.5～39.3(38.97±0.29) ℃,伤后48 h 38.5～39.4(39.03±0.31) ℃,伤后72 h 38.6～39.1(38.83±0.18) ℃,伤后96 h 37.4～38.9(38.28±0.51) ℃。伤前至伤后12 h,肛温逐渐升高,但后一时间点与前一时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05);伤后12～48 h,肛温继续升高,后一时间点与前一时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05);伤后48 h肛温最高,之后肛温逐渐下降,后一时间点与前一时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 创面观察见图1。伤后创面均有污染,伤后1、4、8 h大鼠创面见少许血清样液体渗出。伤后12 h创面逐渐结痂,创缘水肿。伤后24 h创面结痂干燥,痂下组织水肿、充血,可见少许感染灶出现。伤后48 h创面结痂干燥、变为暗红色,痂下组织水肿明显、组织变脆,并可见明确感染灶及脓液。伤后72 h创面结痂干硬、呈暗黑色,痂下可见感染灶有局限迹象,痂下组织水肿更明显,且有组织腐烂。伤后96 h创面结痂干硬,痂下首先可见感染坏死组织层,去除后可见其下有湿润、充血明显的新生肉芽组织层。

2.3 创面细菌培养、鉴定及药敏实验结果① 创面分泌物细菌培养在48 h前主要细菌群为革兰阳性菌,有金黄色葡萄球菌;48 h后主要为革兰阴性菌,有铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌等。② 金黄色葡萄球菌依次对阿米卡星、头孢唑林钠、青霉素、克林霉素、莫西沙星、庆大霉素、替考拉宁、左氧氟沙星、四环素、利福平、复方新诺明敏感,对氯霉素、利奈唑胺中介;铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、美罗培南、头孢吡肟、庆大霉素、环丙沙星、头孢他啶、哌拉西林敏感,对亚胺培南中介;阴沟肠杆菌对庆大霉素、头孢呋辛、头孢他啶、亚胺培南、哌拉西林、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、卡那霉素、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明均敏感。

2.4 创面细菌计数创面细菌含量:伤后1 h为2.8～3.4(3.13±0.31)×103cfu/g;伤后4 h为3.0～3.4(3.16±0.28)×103cfu/g ;伤后8 h为3.2～4.1(3.63±0.45)×103cfu/g ;伤后12 h为3.0～4.1(3.35±0.55)×103cfu/g;伤后24 h为4.1～5.8(4.83±0.87)×104cfu/g;伤后48 h为5.3～5.8(5.57±0.27)×105cfu/g,形成明确感染;伤后72 h为1.2～1.3(1.28±0.43)×107cfu/g;伤后96 h为1.3～1.4(1.36±0.44)×107cfu/g;后一时间点与前一时间点比较差异均有统计学意义(P<0.001)。

3 讨论

开放性外伤导致局部皮肤屏障及免疫屏障均受损,容易发生感染。感染不仅引起外伤组织原发性损伤,而且在治疗过程中不断形成新的并发症。感染作为开放性外伤治疗过程中始终需要处理的问题,需要认识其不同环境下的特点。

不同环境对细菌的生长繁殖影响不同,引起创面组织感染的细菌数量也不同[2]。研究[2-3]显示,在高温、高湿环境下细菌数量在伤后8 h即到达感染临界;在低温、低湿环境下伤后48 h细菌数量达到105cfu/g即引起创面组织感染;在高原地区细菌数量达到108cfu/g创面组织才发生明确感染,且感染时限较平原地区延迟;平原地区常温、常湿环境下引起创面组织感染的细菌数量达到105cfu/g需要10～12 h。本研究实验地点位于巴丹吉林沙漠边缘,周围为沙漠、戈壁滩环境共存,全年昼夜温差大,气候干燥,紫外线辐射强。研究结果发现,伤后24 h内大鼠肛温缓慢升高,创面细菌含量也缓慢增加,创面逐渐出现感染征象;至伤后48 h肛温达到高点,细菌含量也明显增加,创面出现明确感染灶,感染征象明显;随后肛温有下降趋势,创面可见感染灶下层出现明显肉芽组织,感染逐渐控制,伤情好转。根据本实验的结果,在沙漠戈壁的常温干燥环境下,炎症发生和细菌增殖可能较平原地区延迟,考虑为沙漠戈壁的干燥环境延缓了细菌生长。实验中观察到伤后创面首先出现炎症渗出,随之创面结痂,然后在痂下才逐渐出现感染灶,创面创缘逐渐收缩并结痂连接,相当于封闭创面,类似于烧伤后形成结痂,然后在痂下发生感染,形成明确感染灶,提示在沙漠戈壁地区还要注意创面内出现隐匿性的感染灶。本研究中创面细菌种类早期主要为革兰阳性菌,后期主要为革兰阴性菌,同其他研究[3-4]无明显差别。细菌药敏实验显示创面细菌对多种抗生素均敏感,提示沙漠地区细菌耐药性不高,可能与环境恶劣、人烟稀少、抗生素使用少等因素有关,因此简单抗生素即可起到良好作用。

综上所述,沙漠地区干燥环境使创面感染时间延迟,创面清创时间可适当延迟。