李晓楠

川北医学院管理学院

一、研究缘起

近年来，老年慢性病患者数量逐年攀升，慢性病不仅严重威胁老年人的生命健康，也成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。国内越来越多的学者对慢病管理问题进行研究，笔者以“老年人慢病管理”为篇名在“中国知网”平台进行搜索，截至2023年2 月，相关文献共有387 篇。从已有研究学科来看，目前对老年人慢病管理研究较多停留在医药卫生政策和临床医学治疗层面，较少关注患者的心理、社会治疗层面。慢性病具有起病隐匿、病因复杂、病程长且病情迁延不愈等特点，[1]传统以疾病治疗为主的碎片化管理模式已不能全面回应老年慢病患者的需求，医护人员缺乏心理学、社会学等专业背景，对老年人进行慢病诊疗的过程中，存在单一性地恢复生理层面健康而忽视患者心理层面和社会层面的疾病，因此，本文从“生理—心理—社会”模式出发，为老人提供全方位慢病管理服务有利于提高老年人慢病管理效果、降低慢病负担、提升慢病老年人的生存质量。

基于以上情况，笔者努力探索建立“医护社联合、患者自管理”的老年慢病管理工作模式，开展了“抗压同路人”——老年高血压患者慢病管理小组，旨在通过小组工作实践，让老年慢病患者了解高血压疾病知识，掌握管理高血压疾病的技巧，使患者携手走出慢病低谷，从“心”启航。

二、理论基础

（一）认知行为理论

“认知”是信息输入人脑后，经过人脑加工处理输出的一种个体意识，这种意识直接影响着个体最终是否采取某种行动。[2]个人的不理性信念、零散或错置的想法等会导致个人出现错误行为。[3]本文以认知行为理论为指导思想，通过改变老年人在高血压疾病方面的错误认知达到老年人慢病管理行为能力的提升。从调整老年人不合理认知出发，最终实现让老年慢病患者掌握正确的健康管理知识并提高患者自我效能感。

（二）“医+护+社”联合模式

“医+护+社”联合模式即促成医生、护士、社工三方合作组成跨学科慢病管理团队，“医+护+社”联合模式中三方各司其职、互动联通，运用自身专业能力促使服务有效推进。其中，医务社工在小组工作的开展中起主导作用，社工需将小组成员的需求进行分类汇总反馈给医护人员，用于设计小组工作的具体内容；挖掘“同路人”同辈搭建互助支持网络，形成组员内部沟通、支持机制；及时将组员意见反馈给医生、护士，推动组员与医生、护士间的互通渠道，营造良性互动的沟通氛围。医生则主要是在医学理论知识层面，从高血压疾病的概论、高血压疾病的典型症状、高血压疾病的并发症等方面进行知识普及，促进患者正确看待高血压疾病。护士主要从高血压自我管理的“四架马车”出发，包括饮食管理、运动保健、血压监测、药物管理这四大操作层面。护士要教会组员正确使用血压计和用药注意事项。

三、小组工作过程

本次小组主题为“抗压同路人”，小组内容为高血压慢病管理，小组成员均来自S 社区，共有8 个人，组员均自愿参与本次小组活动。在了解患者的问题与需求后，小组从医学、护理、社会工作三大维度出发，发挥各自优势，精心设计介入计划，服务贯穿高血压患者慢病管理的全过程。服务计划与服务内容如下：

（一）服务计划

服务计划见表1。

表1 服务计划

（二）服务内容

1.开始阶段

在这一阶段，医务社工设计破冰游戏促进组员间相互认识，介绍本次小组工作目的和小组活动内容，签订小组契约增加小组组员间的归属感，做好小组的前测问卷收集。组员自发建立“抗压同路人”慢病管理微信群，表示要在群内相互交流高血压管理知识，此平台既有支持又有监督，使得他们对摆脱慢病困境增添了信心。最后，医务社工为组员测量血压，并邀请组员填写“高血压知识调查问卷”进行组员情况摸排和小组前测。在此阶段，医务社工扮演的角色更多是小组节奏的把控者和记录者，调动组员积极性和分享欲。

2.认知调整阶段

首先，医务社工邀请医生向小组成员介绍高血压的含义、患病症状和疾病分类。在高血压治疗药物介绍环节，组员们认真聆听医生针对高血压用药注意事项及禁忌知识并与医生积极互动，医生针对小组成员对日常生活中用药的误区和错误做法进行详细讲解，[4]还带了高血压用药小册子发放给组员供大家翻阅。其次，医务社工邀请护士为组员讲解高血压日常管理知识，包括血压监测、药物管理、饮食管理和运动保健。在学习血压测量方法环节，护士为组员讲解正常血压范围值和血压计操作的注意事项，并实际演示血压仪的正确使用方法。接着，护士又为组员讲解高血压患者如何安全用药和药物正确储存方式。随后，护士为组员讲解高血压患者健康饮食结构，并设计“食物金字塔”游戏由医务社工带领组员完成，组员分组需将食物模型按照对高血压疾病有益程度由低到高依次摆放，最后形成一个金字塔形状，从而深化对食品健康的了解，调整自己的日常饮食习惯。最后，护士又从运动保健层面为组员讲解抗压小技巧，现场教组员学习“拍拍操”，护士还提醒组员在运动时要注意身体条件，运动量不宜过大。

3.行为改变阶段

本阶段为行为改变阶段。医务社工为组员讲解情绪对高血压疾病的影响，分享改善情绪的技巧，包括倾诉、转移注意力等，社工还让组员两两组队互相倾诉，感受倾诉前后的情绪变化。其次，社工又设定两个场景，将组员分为两组分别演绎在两个不同的场景情况下，慢病患者如何自我管理高血压疾病。最后，社工通过“完成坐标系”游戏，介绍如何运用正强化、负惩罚、自我管理技术应对慢病管理问题。其中，自我管理技术是组员在慢病管理过程中最推荐使用的方法。自我管理技术要求组员积极参与行为改变的整个过程，并对自己的行为变化负责，社工引导小组成员根据自身情况制定属于自己的高血压管理手册并认真执行。

4.结束阶段

本阶段，医务社工安排座谈会带领组员回顾自身成长以及处理离别情绪，首先，社工带领组员回顾小组活动过程，肯定组员在小组中获得的成长，鼓励组员将这种成长在未来的生活中坚持下去，组员们也纷纷表示自己在情绪管理、生活习惯培养、服药依从性等方面都有了显著的提升。接着，社工要求组员在贺卡上写下对其他人的感谢，组员们表示以后可以定期相聚在一起，相互支持，共同促进身体健康。接着，社工进行总结，帮助处理组员的离别情绪，社工与组员进行合影，留下美好的纪念。

四、效果评估

（一）小组目标评估

本小组依据“高血压知识问卷调查”评估小组目标是否达成，该问卷从高血压慢病基本知识、血压监测、药物管理、饮食管理、运动保健和非正式支持六方面测量小组介入后的效果。结合前测时所获取的结果，对比后测得结果，分析得出在小组结束后的测试分数，显著高于前测分数，说明通过慢病管理小组，组员基本都达到对高血压疾病有正确认知、能有效自我管理慢病的目标。

（二）小组结果评估

小组通过访谈法和满意度评测法进行小组结果评估。首先，医务社工随机对组员进行访谈，通过对组员的随机访谈分析得出组员对小组的总体评价很高。其次，在小组结束后，社工邀请组员填写《抗压同路人小组满意度测评表》，评估内容包括社工表现、小组活动时间、活动内容、活动流程、场地安排等。从小组评估表的结果中可以了解到组员对小组活动的满意度较高。从表中发现有 40%的组员选择 5 分（非常满意），平均值4.5 分。

五、总结与反思

（一）跨学科的联合互动模式改变传统单一输入的沟通模式，提高慢性疾病的治疗效果

本小组运用“医生+护士+社工”的慢病管理模式更尊重患者的想法，医患双方通过社工打通双向沟通的渠道共同制定管理方案，彼此之间形成“交互性”，这种“交互性”一方面改变了传统“单向性”的慢病治疗模式，医患双方形成良性的互构，双方的理解沟通大大提升了慢病管理的效果。另一方面，体现在慢病管理的内容之中，两者的互构使慢病管理的内容和形式不断优化，催化小组成员不断投入到慢病知识学习之中，有效克服了传统慢病治疗的单向输出问题，使慢病管理小组具有“长久的生命力”。[5]

（二）“同路人”的互助支持有助于拓宽小组的场域，调动组员投入小组的积极性

小组通过“抗压同路人”微信群搭建组员线上交流互助平台，提升高血压老年患者间的相互支持。首先，“同路人”之间分享慢病管理经验增加组员克服疾病难题的信心，组员相互支持、相互交流能减少其负面情绪，更积极地看待高血压疾病。其次，组员发挥各方长处，整合多方健康管理资源，例如健康讲座，慢性病俱乐部活动等，相互监督、共同学习更多高血压慢病管理知识。另外，在小组活动结束后，“抗压同路人”交流平台会持续发挥互助效用，小组内部学习平台会延伸至老年患者的日常生活中，即高血压慢病管理的场域不再局限于小组活动中，在日常生活中组员仍会讨论高血压慢病管理的话题。

（三）“鼓励式”的慢病自我管理模式，进一步提升组员的自我效能感

自我效能感指个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的推测与判断。[6]班杜拉对自我效能感的定义是指“人们对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作行为的自信程度”，[7]本小组从设计到实施，都鼓励患者通过自身行为来保持和增进自身健康，通过监控和管理自身慢病的症状和征兆，减少慢病对自身社会功能、情感和人际关系的影响。自我管理模式目的不在于治愈疾病，而是通过自我管理措施的有效干预。使患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，让患者过上更为独立、更为健康的生活，让组员从生活中就能做到自我管理。