王志敏 李志霄 叶建州

摘要：情志不疏，可致肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，气机升降不畅，机体脏腑功能失调，气血失和从而引起多种皮肤疾病；分子生物学对于肝郁的研究发现，其生物学基础涉及多个系统功能失调。逍遥散是治疗肝郁脾虚证的有效经典方，叶建州教授临床应用加味逍遥散强调疾病与其预后相结合，首抓病因病机，从根本出发，遣方用药得当，组方用药灵活，经验丰富，效如桴鼓。体现了异病同治的中医辨证论治思想精髓，详述叶建州教授运用加味逍遥散的学术思想和特色经验，并佐以叶建州教授临床应用加味逍遥散治疗皮肤病之验案3例，以兹同道参考借鉴。

关键词：加味逍遥散；叶建州；脑肠皮肤轴；经验总结；皮肤病

中图分类号：R268

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2023）07-0001-03

叶建州教授是国家中医药管理局第六批、第七批老中医药专家经验继承工作指导老师，云南省名中医、博士生导师，国务院特殊津贴专家，从事中医皮肤科临床、教学及科研工作30余年。根据社会压力、外形需求、皮肤疾病迁延等特点，得出从肝论治皮肤病，重视患者精神心理障碍，精神心理障碍不仅是皮肤病的致病因素，也可是皮肤病的病理产物，应引起足够重视。现将叶建州教授运用逍遥散治疗皮肤疾病的相关经验总结如下。

1 成方及方义分析

加味逍遥散是叶建州主任根据逍遥散化裁而来，他认为皮肤疾病迁延难愈，现代人对外形完整性美观性的要求、疾病本身瘙痒症状等使得皮病患者生活质量下降。有的疾病本身辨证为肝郁脾虚证，而有的皮肤疾病是由于治疗疗效不佳或者日常失于调理，日久而化郁，本方由茯苓30 g，白术炒20 g，柴胡15 g，当归15 g，白芍15 g，刺蒺藜30 g，白鲜皮20 g，郁金15 g，甘草10 g，薄荷10 g，煨生姜10 g组成，原方加郁金、白鲜皮、刺蒺藜旨在加强原方健脾益气、润肤止痒之功，使肝气畅达，脾胃运化有权，肝脾调而忧虑自缓，气血和而瘙痒自除，方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以条达、白术为补脾要药，補脾化湿，健脾益气，茯苓利水渗湿、宁心安神，三药共奏健脾之功为君药，非但实土以卸木乘，且使脾脏运化有权、气血生化有源。刺蒺藜具有平肝、疏肝解郁、祛风明目、祛湿止痒作用，当归甘辛苦温，养血和血，调益荣卫，其味辛散，乃血中气药。白芍养血敛阴，柔肝缓急。归、芍与刺蒺藜同用，共为臣药，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，水谷精微化生有源，津液与血液同源，气血健运，津液濡润，肌肤腠理水分充足，卫表得固。白鲜皮体现“以皮治皮”，能清热燥湿，祛风止痒，善解血中郁热，血中热解皮肤痒去；郁金为血中之气药，善治肝病，且可清心凉血，清肝利胆。二者共为佐药，甘草、煨生姜健脾、薄荷少许疏散遇郁之气，透达肝经郁热，为使药。本方紧扣病机，标本兼顾，诸药合用共奏疏肝健脾，肝木条达、脾土健运而清阳得升、气血调和，全身各部皮肤功能得以气血濡润得到滋养，则诸症逐渐消退而痼疾告愈。

2 叶建州教授应用加味逍遥散临床思路

2.1 脑肠皮肤轴： 1930年Strokes和Pillsbury首次提出脑-肠-皮肤轴这一假设［1］。叶建州教授认为此轴不仅可以在细胞因子层面找到依据，中医上脑-肠-皮肤轴可以从中医藏象学说找到依据。《内经》言“脾胃为后天之本”，张仲景言“四季脾王不受邪”认为治未病关键在于脾，李东垣［2］提出“百病皆由脾胃衰而生”、“先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳逸饮食不节继之，元气乃伤”，可见脾胃是防病治病关键。长期精神紧张、心理压力、情绪焦虑抑郁等不良应激状态可刺激中枢神经系统，通过“脑肠轴”双向通路抑制消化系统分泌激素，减弱胃酸分泌和抑制小肠吸收功能，继而出现腹痛、胃脘胀闷、纳差等消化功能障碍表现，中医将上述“脑肠轴”介导的病理过程称之为肝郁脾虚［3］。目前研究发现了肠道菌群在各个系统疾病发病机制中均有参与，这与祖国医学“百病皆由脾胃衰而生”思路相同。西医肠道菌群可看作是中医学的脾胃。早在《内经》论述中也有所体现脑-肠轴的关系，《灵枢·本神》说“脾藏营、营舍意”，说明脾胃功能正常与否是维持思维活动的基础。脾气健运，生化有源，气血旺盛，营卫荣盈，腠理密固，则邪不可干，脏腑调和，毛发肌肤润泽。此外，中医认为五志过极皆能够影响气机，临床上不仅是忧思伤脾，另外七情亦可致脏腑损伤，使脾不升清，胃失和降，脾胃气机升降运化失常。从中医整体观念出发，脾主运化正常功能状态相当于平衡稳定的肠道菌群，如果这种状态被打破，微生态系统也会失去稳态，继而菌群失调。另外“有诸内必形于诸外”，肝脾功能失司可以反应在皮肤腠理，《灵枢》曰“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”，指出祖国医学观念中卫气具有防卫机能，可视为皮肤屏障对皮肤的保护，若脾虚则卫气不固，病邪则可以自外而入于皮肤腠理，进而影响机体内部。

2.2 从肝论治皮肤疾病 叶建州教授认为诸病多生于情志抑郁，《丹溪心法》云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉”。《丹溪治法心要·郁》［4］曰“人身万病皆生于郁”，而周学海在《读书随笔》云：“肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢。”可知肝的疏泄功能是维持脾胃升降、输布水谷精微、推动气血运行、调节水液代谢、调理冲任二脉的保证。当今时代压力剧增且节奏过快，人们面临的压力常无人可诉，则易焦虑、抑郁。目前研究认为皮肤病发病机制与机体免疫功能失调息息相关，而经研究发现肝主疏泄是维持机体正常免疫功能的核心，是调控人体免疫功能活动的基础［5］。从经络循形部位来，经脉是气血运行的通道，肝经循行与肺、胃、心、脾经脉纵横相连，肝经经脉之气血的通畅或郁滞都会影响他经经气运行，使得肺、脾、胃等脏腑经脉气血运行受阻，三藏功能受损，不通而发为不同病症。吕爱平等［6］认为“气不周流之关键，在于肝气不舒”，故肝气郁结，肝失疏泄会导致气的升降出入失常，产生气滞、气逆、气闭、气脱等病理变化，随之发生的是五脏的功能失调，形成血瘀、津停等病理变化，因而调畅肝经经气，积极使用疏肝理气之法有助于燮理周身经络气血，可以增强临床疗效。

3 典型病案

3.1 斑秃 朱某，女，42岁，2021年5月7日初诊，4年前遭遇婚变后发现头部斑片状脱发，曾于多家医院诊治，无明显改善。否认家族遗传脱发病史，刻诊：头部3/4头发片状脱落，左侧头部毛发所剩无几，发质偏白灰，头皮色白而光亮，无明显瘙痒、疼痛及其他不适；平素因此疾病变得自卑、羞于交际，常以衣帽或假发掩盖，口干苦，时有心懊恼或急躁易怒，纳少，眠差多梦，二便调，舌暗淡尖红，苔黄，脉弦细。中医诊断：油风。证型：肝气郁滞，肝肾不足。治法：疏肝解郁，补益肝肾，活血生发。中医处方：加味逍遥散合四物汤加减，组方：茯苓30 g，白术炒20 g，柴胡15 g，当归15 g，白芍15 g，熟地15 g，郁金15 g，刺蒺藜30 g，白鲜皮20 g，甘草10 g，薄荷后下10 g，川芎10 g，黄精30 g，怀牛膝30 g，7剂水煎服，1剂2日，早晚餐后温服。嘱患者忌辛辣刺激及生冷饮食，保持心情舒畅。二诊未见头部毛发生长，口干口苦症状好转，舌脉同前。原方增丹皮15 g，栀子10 g增其疏肝解郁泻火除烦之力。三诊可见细小毛发生长，细软质脆，易折断，予原方加黄芪30 g以固肌腠，8月23日复诊，头皮可见少量灰白色毳毛，1月后脱发区毛发边粗、黑密，纳寐可，心情舒畅，再2月后来诊见发生长茂盛故停药，无特殊不适。

按：本例患者正值女子六七之际，肾气始衰，发始堕，又遇婚变，情志忿懑不泄，肝气不疏，损其藏血之功，肝藏血，其华在爪；肾藏精，其华在发。精血同源，发的生长，全赖于精血，精血互生，精足则血旺，毛发繁密润泽。既需要肾中精气充养，又需要血液濡养，故曰“发为血之余”。而思虑过度肝气不疏，过郁横肆伤脾，脾为气血生化之源，水谷精微不能化生为气血，导致气血不充，不能濡养于毛发，而致头发脱落。古有“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”之说，清代魏之琇言“七情之病必由肝起”，叶建州教授案中使用逍遥散疏肝解郁、健脾养血，又合四物汤增其养血补血之功，其中制黄精有“气血双补之土”之美誉，其有补气养阴、健脾涧肺、益肾生津；怀牛膝补肝肾、强筋骨、逐疲通经、引血下行之功效，现代研究发现黄精多糖和牛膝多糖均有增强免疫活性、抗病毒、抗氧化等作用［7］。诸药合用使气血得充，毛发得荣，药证合拍，终获良效。

3.2 玫瑰痤疮 李某，女性，43岁，2021年3月14日初诊，情绪烦躁伴间断面部红斑、丘疹1年余，否认颜面部用药史，刻诊：颜面部片状红斑、鼻两侧皮肤持续性潮红，可见毛细血管扩张，自觉灼热感、刺痛感；情绪烦躁或劳累则皮损加重，口干不苦，纳差，食之无味，眠差，多梦眠浅。小便黄赤，大便干结，舌红苔黄，脉细。诊断：粉花疮，辨证属肝郁化火、阴阳不和。治以疏肝泻火、补益气血、调和阴阳。方选逍遥散合枇杷清肺饮加减，方药组成：茯苓30 g，柴胡15 g，當归15 g，郁金15 g，甘草10 g，薄荷后下10 g，栀子15 g，枇杷叶15 g，刺蒺藜30 g，白鲜皮20 g，桑白皮15 g，黄柏15 g，水牛角30 g。7剂水煎服，1剂2日，早晚餐后温服，嘱患者忌辛辣刺激及生冷饮食，保持心情舒畅，严格防晒避光。4月7日复诊，面部红斑消退，皮肤油脂分泌正常，无明显灼热感刺痛感，予原方去黄连、黄柏、栀子防清热伤阴，加丹参20 g，服用同前，后患者未复诊，电话随访，患者诉颜面皮肤状态稳定，对生活已无影响。

按：患者年逾六七，冲任失调，阴阳不和，叶天士在《临证指南医案》［8］云：“女子以肝为先天”，其弟子秦天一在“调经”案中言：“今观叶先生案，奇经八脉，固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。”女子一生以血为用，以肝为先天。肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳，主升主动，性喜条达而恶抑郁，肝失疏泄，气机不畅，郁而化火，加之患者嗜食辛辣肥甘之品，使湿热、热毒内生上蒸于面部不得外畅，郁于皮肤，故鼻翼、面中皮脂分泌旺盛，腠理不疏，阻塞毛窍，见情绪烦躁、面部持续性潮红等症状，叶建州教授认为治病求本故以疏肝泻火纠其根本，补益气血、调和阴阳以厘其外标，方随法出，拟方加味逍遥散合枇杷清肺饮加减，桑白皮、白鲜皮体现“以皮治皮”，栀子泻火除烦、水牛角以既可清热凉血润燥，又可透邪外出而无凉遏之弊、加丹参取其“一味丹参，功同四物”之意。诸药合用，共奏疏肝泻火、补益气血之功，使肝气得疏、郁火得清、阴血得复。

3.3 白癜风 何某，男，67岁，2020年12月20日初诊，左侧腹股沟及颈部出现色素脱失斑3年余，曾于当地医院诊断为“白驳风”后对症治疗，不效，否认家族类似疾病遗传史，刻诊：左侧腹股沟、颈部可见一片状色素脱失斑，色奶白光滑，边界清晰，形状不规则，无明显丘疹及瘙痒。因常年医治不效心中烦闷，偶有乏力，纳少眠佳，二便调，舌淡苔薄白脉弦细。诊断：白驳风，证型：气滞血虚型，治法：疏肝理气，补肾养血。方药予逍遥散合二至加减，方药组成茯苓30 g，白术炒20 g，柴胡15 g，当归15 g，白芍15 g，甘草10 g，薄荷后下10 g，墨旱莲15 g，女贞子20 g，黑豆炒30 g，黑芝麻炒20 g，熟地20 g，补骨脂10 g。7剂水煎服，1剂2日，早晚餐后温服，嘱患者保持心情舒畅。2021年1月4日复诊可见左侧腹股沟色素脱失斑边缘模糊，呈白色无泽，纳眠可，二便调，舌脉诊同前。继循前法，前方加黄芪30 g以健运中州，补益气血，10剂同前服，2020年2021年2月15日复诊，皮损中央出现少许黑色素岛，皮肤稍粗糙，继服前方，疗程中0.2%他克莫司外擦患处，2次/日，2月后电话回访，腹股沟及颈部肤色趋向于均匀，1m外肉眼正常。

按：祖国医学认为白驳风病机总系外感六淫，七情内伤，脏腑功能所致，《诸病源候论·白癜候》认为不能病机是“此亦是风邪搏结于皮肤、气血不和所生也”叶建州教授认为是由肝气郁滞、精血亏虚而致，后期肝气郁结，肝藏血功能受损，加之肾精血不荣，故从精血同源出发，肾主黑肝主青，肾精为血所生，血液充盛肾精才能充足，固蛰守位；肝血为肾精所化，厥阴必待少阴之精足方能血充气畅，疏泄条达。拟方加味逍遥散疏肝解郁、健脾养血，合方二至以补益肝肾，基于药象思维，加黑豆、黑芝麻，以色治色，加熟地、补骨脂以补元培精、增强补益肝肾之效，辨证切中肯綮，药证相切，诸症告愈。

4 小结

叶建州教授辨证论治着眼于病证结合，抓住了皮肤病中肝郁脾虚证的病机本质，不同疾病由于处于同一性质的病变阶段，无论其症状如何繁杂多样，都可以采用疏肝解郁、养血祛风“异病同治”的方法治疗，再根据疾病本身的特点及其兼证进行加减用药。需要注意的是，面对不同疾病的混杂证候时，一定要   排除兼证的干扰，认清疾病当前阶段的主要矛盾，因证施治，并且主张尊重原方，用药贵在对证，精准加减用药，根据病情慎重考虑加减或替换药味。才能药证相合，效如桴鼓。

参考文献：

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［4］朱震亨.丹溪治法心要［M］.济南：山东科学技术出版社，1985：16.

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［6］吕爱平，李德新.论肝为五脏之贼及其实践意义［J］.辽宁中医杂志，1998（5）：10-11.

［7］赛福丁·阿不拉.黄精多糖和牛膝多糖及其硫酸化产物的抗病毒和增强免疫活性的研究［D］.南京：南京农业大学，2011.

［8］叶天士.苏礼，整理.临证指南医案［M］.北京：人民卫生出版社，2006：33-34.

（收稿日期：2022-09-01）