曲 申, 毕燕龙

(同济大学附属同济医院眼科,上海 200065)

黄斑水肿并非独立的眼部疾病,是由糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等疾病引起视力损害。由于视网膜后极部毛细血管受多种因素影响发生管壁损害渗漏,液体积聚黄斑视网膜外丛状层,该层放射状排列的Henle纤维将积液分割成众多液腔。无论何种原因引起的黄斑水肿,均能在其光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)的图像上观察到一种遍布视网膜、呈离散分布的强反射信号,由法国巴黎Créteil大学眼科中心的Coacas教授最先报道[1]。其定义这种强反射信号为“强反射点”(hyper reflective dots, HRD),称之其为“以前未被注意到的视网膜内改变”,并描述其为体积较小、点状的高反射物质,分布于视网膜全层、但主要集中在外层,围绕在视网膜层间囊样水肿中间。欧洲视网膜小组在2011年发表的关于视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion, RVO)的专家共识中[2]再次提到HRD,猜测HRD可能是被激活的小胶质细胞,并可作为活动性炎症的指标。故探索HRD的本质来源对理解黄斑水肿的发生发展机制有重要意义,并且可为疾病预后的转归提供新的方向。

1 强反射点的本质

HRD是OCT上存在的直径小于30 μm的分布离散、边界清楚、信号强度与视网膜色素上皮相同或更强的点状病变[3-5]。可以出现在多种眼底疾病的OCT图像上,包括视网膜静脉阻塞[4]、年龄相关性黄斑变性[6]、糖尿病视网膜病变性黄斑水肿[3,7]、Vogt-小柳-原田病[8]、中心性浆液性脉络膜视网膜病变[9-11]等。其在OCT图像上并无尾影,而且眼底检查观察不到对应病灶[12]。在糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)或视网膜静脉阻塞的病程初期,HRD主要位于视网膜内层,中晚期则主要位于外层视网膜[3]。Caramoy等[13]发现年龄相关性黄斑变性的视网膜色素上皮撕裂的重塑过程中,83.3%的患眼的OCT图像中出现了HRD。Semoun等[14]应用SD-OCT观察了30例息肉状脉络膜视网膜病变(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)患者,发现所有患眼视网膜层间均可见HRD。另外,其对治疗呈现消退-出现的快速反应[15]。

对于HRD的本质,学者们也进行了不同探索。起初,有学者认为HRD是萎缩的感光细胞。Uji等[16]发现糖尿病视网膜病变性黄斑水肿(diabetic macular edema, DME)患眼中,HRD出现的频率与外界膜和椭圆体带的受损程度呈正比: 其受损范围越大,附近出现的HRD越明显;外界膜和椭圆体带下沉消失者,HRD的出现则愈加频繁。推测HRD可能是受损的光感受器细胞神经退行性病变的体现,其直接来源可能是变性的光感受细胞本身或吞噬了光感受器细胞的巨噬细胞。Guymer等[17]的研究认为感光细胞萎缩存在细胞外段丢失,下方视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium, RPE)缺失;OCT上显示为外界膜及其内的视网膜组织下降呈“漏斗样”改变,萎缩灶周围组织有胶质增生。虽然感光细胞萎缩在OCT上也呈高反射改变,但HRD出现的位置不伴有RPE的缺失。虽然HRD的出现与外层视网膜结构完整性的关系还不明朗,必然存在某些联系,还需进一步探索。

当血浆内的脂质或脂蛋白从视网膜血管渗出,沉积在视网膜内,呈黄色颗粒或斑块状,称硬性渗出,其出现和转归是某些视网膜疾病发生发展的生物学标志物。有学者提出HRD可能是硬性渗出或硬性渗出的前体。Niu等[18]指出硬性渗出主要位于外丛状层及外核层,为脂质和蛋白质的沉淀物,直径通常大于40 μm;眼底彩照通常表现为黄白色、团块状病灶,而FFA上可见遮蔽荧光。其利用独创的图像算法分析糖尿病视网膜病变的OCT图像和眼底彩照,发现在疾病的不同阶段,HRD与硬性渗出无论在数量上还是分布情况上来看,两者存在明显关联,并且两者的反射信号极其相似。不同的是,硬性渗出前体吸收至少数周或数月,不会对治疗呈现快速-消退的反应,这点上又与HRD存在些许不同。那么,HRD有无可能是含有脂质的RPE细胞呢?Uji等[16]认为HRD在被破坏的外界膜和椭圆体带附近,并且与维生素A的减少有关,可能是含有脂质的RPE细胞。Ho等[19]则认为RPE细胞的移行常伴RPE的断开和缺失,移行至视网膜的RPE细胞常聚集成簇,且RPE细胞较少移行至视网膜外丛状层,故HRD是否是含脂质的RPE细胞还值得商榷。

小胶质细胞是神经胶质细胞的一种,相当于脑和脊髓中的巨噬细胞,是中枢神经系统中的第一道也是最主要的免疫防线。正常状态下,小胶质细胞主要分布于视网膜内层,在视网膜的生长发育、血管形成等过程中起重要作用。过多激活或失控的小胶质细胞会引起神经毒性,它们是促炎因子和氧化应激的重要来源,任何的视网膜损伤可以使小胶质细胞迁移至视网膜外层并释放大量的细胞因子、炎性因子等,进而参与到黄斑水肿的发生发展。很多学者支持HRD可能是活化的小胶质细胞这一观点:Zeng等[20]对比观察了健康眼和糖尿病视网膜病变性黄斑水肿眼的病理切片,指出健康眼视网膜内层可见少量小胶质细胞,而糖尿病视网膜病变眼小胶质细胞则遍布于视网膜各层及视网膜下腔。其认为在糖尿病视网膜病变患者中,HRD可能就是活化的小胶质细胞。Lee等[21]从HRD与炎症因子的关系入手,对69眼DME患者的研究观察,DME基线房水CD14水平(29.9 pg/mL)显著高于对照组(8.1 pg/mL),且CD14水平与OCT上不同位置高反射点的数量正相关。而CD14主要由小胶质细胞和单核-巨噬细胞表达和分泌。另外其研究的亚组分析表明,与局灶性DME相比,弥漫性DME的房水CD14水平更高、HRD数量更多。弥漫性DME主要与血-视网膜内屏障受损相关,病理切片可见视网膜血管周围伴有小胶质细胞和白细胞浸润,提示了炎症反应在视网膜内屁屏障的破坏中起了重要作用。Li等[15]在AMD眼的组织切片中观察到,充满脂质的小胶质细胞正好对应OCT上的高反射点。Ebneter等[22]在研究视网膜静脉阻塞中发现,在RVO发生后即刻就有小胶质细胞激活和增殖的现象,电镜下高反射点的迁移路径与小胶质细胞基本吻合。以上研究均表明,HRD的出现与小胶质细胞的生物学行为息息相关。小胶质细胞在视网膜炎症反应体系中占有特殊地位,而恰恰炎症反应早在黄斑水肿形成前已经启动,故深入探索HRD的发生发展对于理解黄斑水肿的形成有重要意义。

2 强反射点对黄斑水肿诊疗的启示

目前,对HRD的临床意义研究主要集中在黄斑水肿的治疗。2017年的一项回顾性研究[23],分析新发糖尿病性视网膜病变或视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿患者,在接受3次贝伐单抗无应答后改用地塞米松玻璃体腔植入剂治疗的OCT图像。其中,43.9%的DME患者和32.4%的RVO患者对贝伐单抗治疗没有应答,分析OCT图像研究者发现这组无应答病例大多存在基线HRD数量多、治疗后HRD数量未见明显减少;而对地塞米松玻璃体腔注入剂产生应答的患者,发现其基线HRD数量多、治疗后HRD明显减少,视力改善显著。2021年的一项前瞻性研究[24],纳入24例DME患者的27只眼,包括未经治疗组、接受抗VEGF注射<3次组和抗VEGF治疗无效组,对所有患者进行单次地塞米松玻璃体腔植入剂治疗。评估治疗前后患者的最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、平均视网膜中心厚度(central mean thickness, CMT)、HRD、外界膜(external limiting membrane, ELM)完整性等。研究结果显示DEX植入3个月后,HRD数量明显减少,CMT厚度显著降低,而且在治疗前后对保持ELM完整性上同样具有显著性。有研究分析了一组多次注射抗VEGF药物后糖尿病性黄斑水肿持续存在的患者,所有患者均至少经历6次抗VEGF药物治疗效果不佳后改为单次玻璃体腔地塞米松植入剂注射,比较术前及术后3个月的BCVA、眼压、CMT及HRD。结果显示注射地塞米松3个后,72例患者平均BCVA、CMT和HRD均有不同程度的改善,研究者同时认为HRD可以作为OCT评价激素治疗的可靠炎性标志物[25]。印度学者Narayanan团队[26]对一组由视网膜分支静脉阻塞引起黄斑水肿的患者进行了为期1年的观察,他们发现相对于黄斑中心凹视网膜厚度小于500 μm的患者,基线大于500 μm的患者注射两针抗VEGF药物后能获得更好的视力改善,认为HRD和神经节细胞层(ganglion cell layer, GCL)囊状间隙的大小可以作为预测抗VEGF药物治疗视网膜分支静脉阻塞引起的黄斑水肿术后视力的标志物。以上几项研究表明HRD数量可以预测黄斑水肿对药物的治疗应答,基线HRD数量多的DME和RVO-ME患者对抗VEGF药物治疗应答不佳,部分DME患者对地塞米松缓释剂应答良好。然而,也有些学者持不同意见。土耳其的一项单中心、回顾性研究评价了一组糖尿病性黄斑水肿患者接受Ozurdex治疗后生物标记物的改变,研究者认为视网膜下液(subretinal fluid, SRF)可作为评价玻璃体腔注射激素植入剂术后的影像学标志物,中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lympho-cyte ratio, NLR)和单核细胞/淋巴细胞比值(mono-cyte/lymphocyte ratio, MLR)可作为血液学标志物;而在术后黄斑功能恢复较好的病例中,并没有观察到HRD数量明显改变的证据[27]。Fonollosa等[28]设计了一项多中心研究来评价HRD是否可以作为地塞米松缓释植入剂治疗糖尿病视网膜病变性黄斑水肿的影像学标志物,他们的研究结果同样表明HRD的数量并不能对激素治疗后黄斑的解剖形态及功能恢复产生影响。不同的研究结果说明,HRD的数量和存在部位可能对抗VEGF药物及眼内激素治疗的结果有不同的提示: 有学者认为,当HRD数量较多时,黄斑水肿对抗VEGF药物的应答反应较差,改为糖皮质激素治疗后可能会达到意想不到的疗效[23]。另外,HRD集中在视网膜内核层,黄斑水肿消退程度和视力改善更好[29];反之,HRD集中在外界膜或视网膜色素上皮层时,术后视力改善不佳[30]。

3 展 望

HRD可出现于多种视网膜疾病如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性的OCT图像上,大多离散分布或者部分呈集聚的趋势[31]。探讨其本质,之前某些学者认为HRD可能是萎缩的感光细胞、硬性渗出或其前体以及含有脂质的视网膜色素上皮细胞等,而多数研究更支持HRD是活化的小胶质细胞这一观点。HRD的出现与血-视网膜屏障的破坏、视网膜炎症反应、神经细胞变性相关,而这与黄斑水肿的发生发展过程高度相似,这些提示我们HRD的数量和分布特征可以作为评价黄斑水肿治疗后的影像标志物。目前,HRD的基础和临床研究还很有限,不同视网膜疾病中出现的HRD的形成机制也存在差异,深入探究HRD的本质和来源对于更好地理解疾病本身、指导诊治和评价预后具有重要意义。