唐 云, 高 娟, 彭菊香, 郑之峻

埋伏牙常并发牙根弯曲、牙根短小[1],弯根牙的治疗成功率取决于牙根弯曲度,牙根弯曲度越大,治疗难度就越大[2-4]。位于口腔前段的上颌埋伏牙,对面部美观及口腔健康有重要影响[5-6],对于处于生长发育期的患者,上前牙埋伏阻生或缺失会导致相应部位的牙槽骨因缺少牙齿萌出的引导以及生理刺激而发育迟缓甚至停止发育[7-8],故应尽量保留并治疗埋伏牙。为减少牙根弯曲的上颌埋伏阻生牙后期的矫治难度和拔牙概率,可通过锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)进一步探索导致牙根弯曲的相关因素[9-11],为临床治疗上颌弯根埋伏牙的时机及方法提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2018年1月至2022年12月贵州医科大学附属口腔医院正畸科接诊的71例上颌前牙埋伏阻生患者的临床资料,年龄7～13岁,其中埋伏尖牙39颗,埋伏切牙32颗。纳入标准:(1)初诊时进行常规CBCT检查,检查资料完整;(2)切牙或尖牙未在预期时间萌出(健侧上颌切牙或尖牙已萌出,并与下颌牙建立覆合、覆盖关系;或者X线片显示上颌切牙或尖牙牙根已发育完成,但牙冠未萌出);(3)均采用闭合式间歇轻力牵引治疗[12]。排除标准:(1)既往正畸史;(2)既往颌面部损伤史;(3)CBCT影像不清晰或有伪影。本研究获医院医学伦理委员会审批(批号2022-68),患者签署知情同意书。

1.2CBCT检查方法 研究对象均采用同一台CBCT(森田Morita Accuitiomo 170,坐式)进行扫描,球管电压为120 kV,球管电流5 mA,切片间距0.3 mm,曝光时长4 s,扫描基线平行于Frankfort Horizontal(FH)平面。拍摄时所有患者前额置于固位架,颏部置于颏托,保持身体直立,两眼平视前方使眶耳平面与地面平行,平静呼吸不吞咽,处于牙尖交错位状态。拍摄操作由同一名具有丰富经验的影像科医师完成。

1.3测量指标及方法 CBCT资料以Dicom格式数据导入Dolphin软件,将埋伏牙调整至唇腭向最宽的矢状位,见图1。测量指标:(1)根尖至唇腭侧骨皮质距离:根尖(或根尖唇腭侧钙化点连线中点)至唇腭侧骨皮质最短距离。(2)牙根长度:唇腭侧釉牙骨质界连线中点、弯曲处中点与根尖(或根尖唇腭侧钙化点连线中点)三点连线长度。(3)牙根弯曲度:以牙根夹角表示,夹角越小,弯曲度越大;埋伏牙调整到牙根最弯曲处,测量唇腭侧釉牙骨质界连线中点、弯曲处中点与根尖(或根尖唇腭侧钙化点连线中点)三点连线所形成的夹角度数。(4)矫治前后牙根长度变化值:矫治前后牙根长度的差值。(5)矫治前后牙根夹角变化值:矫治前后牙根夹角的差值。见图2～3。

图1 Dolphin多平面重建方法图

a:唇侧根尖钙化点;b:腭侧根尖钙化点;c:唇侧牙根弯曲点;d:腭侧牙根弯曲点;e:唇侧釉牙骨质界;f:腭侧釉牙骨质界;g:a和b连线中点;h:c和d连线中点;i:e和f连线中点

ⓐg、h、i连线,gh+hi线段总长度为牙根长度;ⓑ∠ghi为牙根夹角

1.4矫治方法 根据临床特点及辅助检查,综合分析埋伏牙的具体位置、冠根比、牙根夹角、邻牙牙根及牙槽骨情况。矫治过程:(1)初步排齐现有牙列,开拓埋伏牙所需要的萌出间隙;(2)埋伏牙外科开窗,粘接埋伏牙牵引附件;(3)正畸轻力牵引埋伏牙,埋伏牙纳入牙列后的排齐;(4)粘接舌侧丝维持牵引效果。本研究中,患者均进行外科开窗联合正畸牵引,采用闭合式间歇轻力牵引,力值为30～60 g。埋伏牙牵引至牙冠位置正常并暴露2/3牙冠后,粘接正畸托槽,以0.012镍钛圆丝进一步排齐。在埋伏牙牵引过程中,需定时通过X线片观察埋伏牙牙根情况及位置,及时调整牵引力的大小及方向。根据医学伦理规范,收集需要二期矫治的20颗切牙治疗结束时的影像学资料,根据Nolla的方法[13]评估牙龄,分为早期牙龄组(10颗)和晚期牙龄组(10颗)。

2 结果

2.1矫治前尖牙、切牙的牙根夹角与根尖至唇腭侧骨皮质距离的相关性分析结果 Pearson相关性分析结果显示,矫治前尖牙牙根夹角与根尖至唇腭侧骨皮质距离相关性不显著(P>0.05);切牙牙根夹角与根尖至腭侧骨皮质距离呈正相关(P<0.05),与根尖至唇侧骨皮质距离呈负相关(P<0.05)。见表1。

表1 矫治前尖牙、切牙的牙根夹角与根尖至唇腭侧骨皮质距离的Pearson相关性分析结果

2.2切牙矫治前后的牙根夹角及牙根长度比较 矫治后,切牙牙根长度及牙根夹角均大于矫治前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 切牙矫治前后的牙根夹角及牙根长度比较

2.3切牙矫治前后的牙根夹角变化值与根尖至唇腭侧骨皮质距离变化值的相关性分析结果 Pearson相关性分析结果显示,切牙矫治前后的牙根夹角变化值与根尖至唇侧骨皮质距离变化呈负相关(r=-0.690,P=0.001),与根尖至腭侧骨皮质距离变化呈正相关性(r=0.645,P=0.015)。

2.4早、晚期牙龄切牙矫治前后的牙根夹角及牙根长度比较 早期牙龄切牙矫治后的牙根夹角及牙根长度大于矫治前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。晚期牙龄切牙矫治后的牙根夹角及牙根长度与矫治前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 早期牙龄切牙矫治前后的牙根夹角及牙根长度比较

表4 晚期牙龄切牙矫治前后的牙根夹角及牙根长度比较

3 讨论

3.1牙根弯曲程度可通过牙根夹角大小描述,因此牙根夹角的大小是牵引成功的决定因素之一。本研究结果表明,切牙矫治前后的牙根夹角变化与根尖至唇侧骨皮质距离变化呈负相关,与根尖至腭侧骨皮质距离变化呈正相关;尖牙牙根夹角与根尖至唇腭侧骨皮质距离相关性不显著。该结果可能与尖牙本身牙根较粗壮,且尖牙位于牙槽骨唇舌径较大的转折处,牙根位于牙槽骨松质骨有关[14-16];也可能由于本研究埋伏尖牙样本量较少、埋伏尖牙无明显弯根所致,需进一步增加样本量进行验证。

3.2为了进一步分析上颌埋伏切牙的牙根弯曲度与根尖至唇腭侧骨皮质距离的关系,本研究对其矫治前后的弯曲度、距离变化进行Pearson相关性分析,结果显示切牙矫治前后的牙根夹角变化与根尖至唇侧骨皮质距离变化呈负相关,与根尖至腭侧骨皮质距离变化呈正相关,进一步提示埋伏切牙矫治前的牙根弯曲度与根尖至唇腭侧骨皮质距离存在相关性。因此,对于早期发现较贴近唇腭骨皮质埋伏切牙时,应及时牵引,消除造成牙根弯曲的因素,促进埋伏切牙的牙根正常生长发育。

3.3本研究中,矫治后切牙的牙根长度及牙根夹角均显著大于矫治前;早期牙龄组切牙矫治后的牙根夹角及牙根长度显著大于矫治前。提示埋伏切牙进行早期牵引矫治更有利于牙根正常发育。有研究表明,当牵引时机在牙根发育早期,即根尖上皮根鞘功能活跃时,可以将上皮根鞘重新建立到正常位置,促进弯曲牙根沿着正确方向继续发育,减小牙根的弯曲角度,使牙根沿正常方向生长,达到正常根长,从而促进上颌前部牙槽骨发育[17-20]。本研究结果与此相符。晚期牙龄组可观察到部分牙根弯曲度较大,并且根尖至腭侧骨皮质距离近的埋伏牙牵引后,牙根弯曲未发生明显变化;牙冠纳入牙弓排齐后,根尖朝向唇侧骨皮质,且有骨开窗趋势。考虑由于牙根晚期无明显发育潜力,矫治后根尖移至松质骨,可能有少量弯曲段根长增加,但无法影响弯曲度。将牙齿纳入牙列排齐后,弯曲牙根的根尖接触唇侧骨皮质而出现骨开窗甚至牙根吸收。

3.4由于埋伏牙的牙根弯曲度可能与根尖至唇腭侧骨皮质距离有关,早期矫治改变牙根与唇腭侧骨皮质的关系有利于牙根形态正常发育。倒置阻生根尖靠近腭侧骨皮质的埋伏切牙,未形成牙根弯曲或牙根弯曲较轻微,及时矫治增大牙根尖至腭侧骨皮质的距离,以去除腭侧骨皮质对牙根发育的影响,使埋伏切牙的根尖移至松质骨内,利用牙根的发育潜力,促进轻微弯曲的牙根重新沿着正常方向发育。笔者认为,在进行牵引使牙根离开腭侧骨皮质,仅牵引至根尖离开腭侧骨皮质进入松质骨,观察牙根发育情况后再进一步牵引,可使牙齿的根尖发育不受唇腭侧骨皮质的限制,其可行性及疗效有待进一步的研究观察。

综上所述,埋伏切牙根尖至唇腭侧骨皮质距离对牙根弯曲度有一定的影响,牙根弯曲的埋伏切牙是临床上较为复杂的错畸形之一,治疗需早发现早干预,全面评估及设计合适的治疗方案。