卢贵鑫 齐 奕 孔抗美 夏欧东 刘克贤

1 南方医科大学卫生管理学院 广东广州 510515;2 广东省医院协会 广东广州 510110; 3 广东现代医院管理研究所 广东广州 510110; 4 南方医科大学珠江医院 广东广州 510282

2016年,WHO成员国共同提出构建PCIC模式,即“以人为本的整合型医疗服务”,也是基于价值(value-based)的医疗卫生服务模式[1],其最终目的是解决世界各国卫生资源总量短缺且配置不均衡的现象[2]。早在2015年,我国已处于分级诊疗制度的初级阶段探索[3],2017年,国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》的颁布,标志着城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网成为整合型医疗卫生服务体系“一架马车的四个轮子”[4]。2019年,国家卫健委和中医药局全面启动紧密型县域医共体试点建设工作,出台《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》[5];2023年2月,国家卫健委等六部门出台《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》[6];中共中央办公厅和国务院办公厅《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》(以下简称《意见》)再次强调“坚持强化医疗卫生资源县域统筹,推进县域医共体建设”[7],显然,整合型医疗服务体系已成为我国医疗改革的前进方向[8]。截止2021年初,全国754个试点县中达到紧密型医共体建设标准的占比达七成以上(535个),共累计建成4 028个医共体[9]。其中,广东省县域医共体建设经过近3年的探索与发展,整体取得了显著成效,如2020年广东省县域内住院率达85%以上,较2015年提升5.5%[10]。当然,医共体建设的所有县域并非齐头并进,郑彩云等[11]学者对2021年广东省县域医共体的建设现状分析发现,缓慢推进的县域占到半数以上,这说明县域医共体建设已面临改革发展的“深水区”,迫切需要对存在的问题和阻碍“对症下药”。因此,本研究在文献梳理和专家咨询的基础上,总结医共体建设的热点问题主要包括医共体的治理机制、一体化管理、医保支付改革等[12],设计适合县域医共体管理干部的培训课程并对其需求进行调查分析,目的是为县域医共体建设探索并建立适宜推广的健全的长效培养机制,通过搭建学习资源平台,帮助广大县域医共体领导干部提升管理水平,实现管理人才队伍专业化、职业化,培养具有管理科学和经验的医共体管理者,从而强化县域医疗服务能力,推动县域医共体高质量发展。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取广东省县域医共体管理干部为调查对象,包括医共体牵头医院管理干部和乡镇卫生院或社区卫生服务中心管理干部(以下简称分院管理干部)。本研究于2023年3月7—12日利用问卷星平台发放调查问卷,收集问卷数据共1 573份,有效问卷1 569份,有效率为99.75% 。

1.2 调查方法

在文献研究和专家咨询的基础之上,结合广东省县域医共体建设情况,设计调查问卷进行预调查,根据预调查结果对问卷补充完善,最终形成正式问卷,其主要的调查内容包括:①基本情况:性别、年龄、学历、工作年限、医共体成员单位、接受医共体管理培训课程的意愿程度;②培训课程需求:医共体政策解读和战略布局、全面推进医共体一体化管理、医保支付改革(DIP付费)、县域医疗资源优化配置(分级诊疗)、医共体信息化建设与管理、医共体内外部治理与协调、医共体绩效考核设计、国家基本公共卫生管理、医防协同融合管理、医共体文化建设与群众健康工作;③管理能力需求:政策解读能力、科学决策能力、组织领导能力、协调沟通能力、资源整合能力、开拓创新能力;④培训形式需求:培训师资、培训方式、培训周期。经检验,问卷的信效度良好,其中“培训课程需求”的Cronbach′s a系数为0.906,KMO值为0.937;“管理能力需求”的Cronbach′s a系数为0.789,KMO值为0.821;“培训形式需求”的Cronbach′s a系数为0.798,KMO值为0.864。

1.3 统计学分析

问卷星获取的数据导至Excel 2010,再将之录入SPSS 25.0软件进行整理与分析。采用描述性统计、多重响应分析以及2检验对数据资料进行统计推断,P<0.05表示结果具有统计学差异。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

1 569份有效问卷中,接受医共体管理培训课程的意愿人群占比95.90%,调查对象的基本情况见表1。

表1 调查对象的基本情况 (1 569人)

2.2 调查对象对培训课程需求情况

经多重响应分析结果显示,县域医共体管理干部最期望增加的培训课程是“全面推进医共体一体化管理”,其余课程需求由高到低依次为:医共体绩效考核设计、县域医疗资源优化配置(分级诊疗)、医共体政策解读和战略布局、医共体信息化建设与管理、国家基本公共卫生管理、医共体文化建设与群众健康工作、医共体内外部治理与协调、医保支付改革(DIP付费)、医防协同融合管理(图1);同时,在全面推进医共体一体化管理内容模块中,人员统筹管理课程最受期待,其次分别为质量统一管理、业务统一管理、财务统一管理、药械统一管理(图2)。

图1 县域医共体管理干部对培训课程的需求排序

图2 医共体管理干部对医共体一体化管理不同内容板块的需求

牵头医院管理干部和分院管理干部除了在“国家基本公共卫生管理”“医共体文化建设与群众健康工作”和“药械统一管理”课程的需求上无统计学差异,在其余课程均有统计学差异,具体表现为牵头医院管理干部期望程度相对更高。其中,超过半数的分院管理干部认为无需增加“医防协同融合管理”课程(表2)。

表2 不同管理干部对培训课程需求的差异 (1 569人)

2.3 调查对象对管理能力需求情况

县域医共体管理干部期望提高的管理能力需求是“协调沟通能力”,其余能力需求由高到低依次为:组织领导能力、资源整合能力、政策解读能力、科学决策能力、开拓创新能力(图3)。其中,81.52%的管理干部充分认识到具有协调沟通能力,才能推动医共体建设层层递进,深化改革;但开拓创新能力的占比最低,相对缺乏重视。同样,牵头医院管理干部对科学决策能力、组织领导能力和资源整合能力的学习期望程度比和分院管理干部更强烈(表3)。

图3 县域医共体管理干部对管理能力的需求排序

表3 不同管理干部对管理能力需求的差异 (1 569人)

2.4 调查对象对培训形式需求情况

县域医共体管理干部最期望的培训师资是医共体专家、教授,其次是省内外先进医共体负责人和省卫健相关部门领导;期望的培训方式占比相对比较均衡,其需求由高到低依次为案例分析、现场参观考察、课堂讲授、交流研讨和优秀干部的经验分享;最期望的培训周期是每季度1次(根据工作需要安排除外),见图4和表4。

图4 县域医共体管理干部对培训师资、方式、周期的需求排序

表4 县域医共体管理干部对培训形式需求的差异 (1 569人)

3 讨论

3.1 以需求为导向突出培训课程设置的实用性

广东省县域医共体建设历经3年,取得初步显著成效的同时也面临着新的挑战与机遇,而目前的主要问题仍集中在行政、人员、财务、药品、质量、业务“六统一”管理,以及年薪制和绩效考核方面。正如调查结果显示,“全面推进医共体一体化管理”“医共体绩效考核设计”“县域医疗资源优化配置(分级诊疗)”这3方面的内容普遍受到县域医共体管理干部的关注;在全面推进医共体一体化管理内容模块中,“人员统筹管理”课程最受期待。这侧面说明在医共体建设过程中,人的问题始终是如何实现“管理的统一”是最棘手的症结所在,医共体人才队伍建设至关重要,也是《意见》总体要求之一[7],配套的绩效考核机制和利益分配机制应及时完善,才能加速分级诊疗格局的形成;而“医防协同融合管理”课程受欢迎程度相对靠后。其中,超过半数的分院管理干部认为无需增加“医防协同融合管理”课程,原因可能是:对于乡镇卫生院来说,长期处于医疗资源和服务匮乏的状态[13],主要从事基本公卫工作活动,而对于医防融合概念和意义理解不到位,对国家大健康政策缺乏了解,出于工作模式的惯性产生保守心态;可能是未能有效发挥“一类保障,二类绩效”制度的激励作用[14],所以尚未将其选为优先发展项。有见及此,本研究设计的县域医共体管理干部培训课程将“对症下药”:①重点讲述整合型医疗服务体系下县域医共体的战略布局与意义、实现统一法定代表人执行一体化管理的重要性和绩效考核与激励机制设计等;②针对基层管理者强调医共体建设中医防融合的重要性和必要性[15],可以在医共体政策解读和战略布局模块中增加扭转传统保守观念的培训内容。总而言之,以县域医共体管理干部实际需要为基础,突出课程设置的实用性,对不同的课程模块分配有所侧重,以提高培训效果。

3.2 医共体的高质量发展需要提升管理干部的管理能力、协调沟通能力

牵头医院管理干部对大部分培训课程内容和管理能力的学习期望程度比分院管理干部更强烈,这间接说明在县域医共体建设过程中,牵头医院管理干部的积极性更高,这与其他学者研究结论一致[16-17]。县域医共体管理干部的管理能力影响着医共体的生存和高质量发展,县域医共体管理干部最希望提高的管理能力是协调沟通能力,占比高达八成以上。医共体管理干部普遍认为具备协调沟通能力,打破“县-乡-村”三级人际关系壁垒,做到“一家人同心协力办好一件事”,才能推动医共体层层递进、深化改革。如果说医联体合作单位是“朋友伙伴”,那么医共体各成员单位则是“亲子关系”,而“协调沟通能力”的培养便是塑造县乡村一条心的“血脉网”。因此,本研究将在“医共体团队文化建设”课程模板重点引入该方面和能力的教学与实践;但对“开拓创新能力”缺乏重视,这种观念需要及时转变,因为医共体建设也需要开山破斧的勇气和开天辟地的设计新意[18-19]。开拓创新能力,是新时代高质量发展的必然要求[20],县域医共体管理干部的培训应当注重创新思维的培养。

3.3 系统整合个性化、多样化的培训形式

县域医共体管理干部最期望的培训师资是医共体专家、教授,这说明医共体专家教授对监测和指导全省县域医共体建设发挥了重要作用。其次受欢迎的培训师资是省内外先进医共体负责人,相互借鉴、交流和分享各地具备特色的医共体探索路径,一方面有利于解决建设过程中遇到的困难,另一方面有助于给医共体挖掘特色典型、错位发展、差异化发展带来启发。当然,邀请省卫健相关部门领导授课,也超过60%的受访者表示赞同,说明在县域医共体建设进入高质量发展阶段,来处高层的政策方针解读,对于医共体的发展方向具有重大的意义;此外,单一的教学方式已经不能满足目前县级医院领导干部的培训需求。县域医共体管理干部希望带着管理实际工作中的具体问题学习,通过案例分析和现场参观考察向优秀的医共体标杆“取经”;在时间安排合理的情况下,调查对象最期望的培训周期是每季度1次。因此,如何系统整合个性化、多样化的培训需求是县域医共体管理干部培训教学安排中需要考虑的问题。后续,本研究将进一步对县域医共体管理干部培训课程模块的细化、培训过程需求及考核方式进行探索。