张 敏，高宁舟，张云轩，周海峰 （复旦大学附属华东医院药剂科, 上海 200040）

多拉司琼是第一代5-HT3受体拮抗剂，可用于预防和治疗手术引起的恶心呕吐（PONV）和预防化学抗肿瘤治疗引起的恶心呕吐（CINV）。多拉司琼的代谢产物具有可阻滞钠通道和5-HT3受体的活性，在手术和化疗过程中常作为预防和治疗恶心呕吐的主要药物，指南中推荐根据抗肿瘤药物的致吐级别调整止吐用药的剂量和疗程[1]。但是在临床使用过程中存在着不合理使用情况，我们参照美国医院药师协会（ASHP）制定的药物利用评价（DUE）方法[2-4]，建立多拉司琼药物利用评价标准，对我院多拉司琼的使用情况进行回顾性分析，以期为规范多拉司琼的临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源收集

我院2021 年1 月至2021 年6 月使用多拉司琼的出院患者共2 382 例，根据院内处方审核软件SQL SERVER 2008 数据库自带随机生成数字序列随机抽取900 例，剔除患者信息及病历记录不全者，共收集有效病例794 例。其中男性374 例（占比47.1%）；女性420 例（占比52.9%）；特殊人群235 例，包括老年人182 例，肾功能不全患者17 例，肝功能不全36 例。

1.2 方法

参照ASHP 对DUE 标准操作指南为标准基础，根据多拉司琼药品说明书、《NCCN 止吐指南》（2020.V1 版）、《新编药物学》（2017 版）、《临床用药须知》（2010 版）及其它相关文献资料[5-6]草拟多拉司琼DUE 标准及预期目标值，经我院药事管理和药物治疗学委员会合理用药组成员（由高级职称的临床医生和药学专家组成）逐条从科学性、实用性、可行性方面进行讨论，并结合医院实际情况修订后，确立多拉司琼DUE 标准。

多拉司琼DUE 标准中的评价项目包括用药指征、用药过程、用药结果和管理指标等4 个一级指标，下设适应证、禁忌证、用法用量、给药时间、溶媒、特殊人群、疗程、联合用药、相互作用、不良反应、疗效、病程记录等12 个二级指标。本文中用于评价多拉司琼DUE 评价标准的各因素均为相同重要，因此未予以权重比例的区分。多拉司琼DUE 标准见表1。

表1 多拉司琼DUE 标准

2 结果

多拉司琼DUE 评价结果（表2）显示，随机抽取的794 例病例中，105 例完全符合标准，占比13.23%。主要存在的不合理用药情况有：适应证不符24 例（占比3.0%）；用于治疗和预防PONV 用法用量不符合标准要求258 例，治疗和预防CINV 用法用量不符合标准要求186 例。794 例全部选择使用0.9%氯化钠注射液，其中188 例（23.7%）溶媒体积选择50 ml，符合标准。在调查期间，未见关于多拉司琼的不良反应报告，病历中也未有不良反应记录；无相互作用；治疗有效符合标准率100%；病程记录符合标准率68.0%。

表2 多拉司琼DUE 评价结果

2.1 用药指征

多拉司琼的适应证明确，794 份病例中符合用药指征标准的有770 例（占比为96.9%），不符合标准的24 例中，有10 例是手术日前两日开始使用多拉司琼1 剂，9 例患者是既未进行手术治疗也未进行化疗便使用多拉司琼1 剂，5 例是手术后4d～5d 使用多拉司琼1 剂，且上述24 例患者病程中均未记录恶性、呕吐症状。在抽取的病例中不存在禁忌证用药。

2.2 用药过程

在抽取的病例中，有113 例用药过程完全符合标准，占比仅14.2%；在用法用量方面，258 例用于术后治疗恶心呕吐的病例存在超剂量使用情况，标准剂量应为12.5 mg，56 例使用25 mg，130 例使用50 mg，72 例使用100 mg；在预防和治疗CINV 中，186 例存在用药剂量不足的情况，标准剂量应为100 mg 或是1.8 mg/kg，8 例使用87.5 mg，17 例使用62.5 mg，这25 例患者体重均超过50 kg，161 例使用50 mg；溶媒选择的标准符合率只有23.7%，其中33 例选择250 ml 0.9%氯化钠注射液，566 例选择100 ml 0.9%氯化钠注射液，均不符合要求；只有195 例是选择加入50 ml 0.9%氯化钠注射液静脉输注或是直接静脉推注给药，符合要求；用药时间、特殊人群和相互作用的符合标准率是100%，联合用药符合标准率是86.6%，不符合联合用药标准的有105 例，在化疗中预防和治疗CINV 时，不仅使用多拉司琼，还联合使用8 mg 昂丹司琼注射液。

2.3 用药结果

本研究中，使用多拉司琼症状好转的有效率为100%，在这些病例的病史记录中，术后或是化疗后，在使用多拉司琼后未出现明显的恶心呕吐症状，并且也没有升级使用第二代5-HT3抑制剂或是神经激肽1（NK-1）抑制剂。

在抽取的病例中，病程记录中未记录发生多拉司琼相关药品不良反应，也不排除有发生的不良反应未记录在病程记录中。在抽取病例期间，药剂科没有接收到该药品相关不良反应事件的上报信息。

2.4 管理指标

在抽取的病例中，不符合标准的病程记录254 份，主要问题是没有写明是用于预防或是治疗PONV 或是CINV。

3 讨论

我院正在不断地加强药品合理使用管理，加强对辅助用药合理使用的评价。在对抽取病例进行评价中发现，我院在使用多拉司琼的临床治疗过程中存在多处不合理现象，包括用药指征中的无适应证用药、用药剂量不符等。在此次抽取病例中存在超剂量使用的情况中，尚未出现不良反应，但根据文献报道，超剂量使用多拉司琼后患者可出现QT 间期延长的不良反应[7]。在不足剂量使用的情况下，会影响药物的疗效，降低患者的生活质量，需要延长给药时间或是换用二代5-HT3抑制剂或是联合其他药理作用的止吐药物，这将会增加患者的经济负担和医保支出[8]。

研究中发现的严重不合理用药问题，是联合使用两种5-HT3拮抗剂，如多拉司琼联合昂丹司琼，两者同属第一代5-HT3拮抗剂，属于重复用药。在临床实际用药中，尤其是对于抗肿瘤治疗，存在单一的5-HT3拮抗剂不能有效控制的CINV，临床上根据化疗方案的致吐级别和患者的耐受能力，联合使用其他药理作用机制的药物，如NK-1 抑制剂阿瑞匹坦、地塞米松，PPI 制剂或是多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺等。

其次的不合理问题是溶媒体积的选择。根据多拉司琼的药物动力学参数[9]，在手术麻醉结束前15 min 或是化疗前30 min 给药，可以较好的发挥止吐作用。一般建议静脉推注或是加入50 ml 0.9%氯化钠注射液静脉输注，输注时间为10 min 左右。目前临床医生大多数选择100 ml 的溶媒，主要是因为100 ml 溶媒常规输注时间是30 min，在多拉司琼注射结束后就可以更换至化疗药物输注，正好符合预防止吐药物在化疗前30 min 使用的时间窗口。如果输液体积是250 ml，则延长了5 倍的输注时间，这就改变多拉司琼在体内的药动学特征，影响药物的疗效[10]。

通过使用DUE 合理用药标准，抽样分析点评多拉司琼的用药情况，掌握具体科室和医生的不合理用药情况，做到及时发现问题，分析问题，将问题反馈至临床和行政管理部门，可以针对性地进行沟通交流，更好地协调处理用药不合理问题，减少不合理用药的发生。将DUE 作为一种用药评价模式，成为临床药师评价临床药物治疗的工具，分析并解决问题，提高临床用药合格率，以保证药物使用合理、安全和有效，减少患者不必要的经济负担和医保支出。目前住院系统药物医嘱审核存在滞后问题，是采用回顾性评价住院药物医嘱，根据药品使用数据异常筛查并针对性点评药品，根据药品点评结果和行政部门与临床使用科室进行沟通，后续对相同药品进行再次点评，复核整改效果。针对审核滞后问题。我院正在考虑上线实时住院医嘱审核，可将以上DUE 标准转化至智能审核系统，将不合理用药情况在医生开具医嘱时进行提醒和拦截，提高药品的规范合理使用。但因受限于技术和人力原因，暂时未能上线。

临床药师作为临床药物治疗合理用药工作的成员之一，在使用该评价标准对多拉司琼进行评价分析时，存在疗效不能通过辅助检查的数字化指标量化对比分析的问题，只能将患者的疗效反馈通过病程记录的内容反馈在病历中，在以后的指标设计中，应采取更为可靠、客观的综合评价方法对指标进行验证，设计更科学合理的评价方法，可以更好的推广药物合理使用评价标准的方法。