田志岭，李科杰，董贺文，刘宁国

1.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063；2.余姚市公安局，浙江 余姚 315400

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

陈某，女，25 岁，某晚饮酒后突感身体不适，由“120”急送医院救治。01：00 查体：体温36.3 ℃，脉搏114 次/min，呼 吸20 次/min，血 压8.9/4.7 kPa（67/35 mmHg），经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）98%，呼之不应伴恶心、呕吐。给予5%葡萄糖500 mL 静脉快速滴注。01：35，患者血压8.3/4.1 kPa（62/31 mmHg），心率113 次/min，呼吸20 次/min，SpO296%，肢体湿冷。01：54，患者呼吸心搏骤停，血压、SpO2均测不出，经心肺复苏抢救无效于02：30 宣布临床死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：成年女性尸体，衣着未见异常，发育正常，营养中等；尸斑浅淡，位于体表背侧未受压部位，指压退色。双眼睑、球结膜苍白，未见出血点，角膜清，双侧瞳孔直径均为0.6 cm；口唇黏膜苍白，未见破损出血。全身体表未见明显损伤痕迹。

尸体解剖：胸壁、腹壁皮下组织及肌肉未见出血。腹腔、盆腔见大量积血，约1 600 mL，左上腹脾附近见多量血凝块，约500 g。脾肿大，质量715 g，大小为23.0 cm×13.0 cm×4.0 cm；被膜轻度皱缩；脾动脉段迂曲盘旋并相互黏连，见多发大小不一囊状扩张（图1），瘤体大者直径约1.8 cm，小者如绿豆般大小，部分瘤壁呈暗红色出血改变，距脾门根部约4 cm 处瘤体中央见长0.2 cm 破口，挤压可见血液自破口处溢出；脾的脏面后端见血凝块及团块状暗红色软组织附着，范围10.5 cm×7.5 cm，迂曲盘旋的脾动脉向软组织内延伸，暗红色软组织内积血并与脾黏连紧密；仔细剥离脾动脉及暗红色软组织后，脾实质未见破裂出血。心脏质量283 g，冠状动脉开口位置正常，各主要分支未见异常。子宫及附件质量总和108 g，子宫大小为8.0 cm×7.5 cm×2.5 cm，左侧卵巢为2.5 cm×2.0 cm×1.4 cm，右侧卵巢为2.2 cm×2.0 cm×1.2 cm；子宫未见出血，两侧卵巢表面光滑，左侧卵巢见1.5 cm×1.2 cm暗红色肿块，未见破裂，切面呈暗红色出血改变。余器官组织未见损伤、出血。

图1 脾动脉瘤大体观Fig.1 Gross examination of the splenic aneurysm

组织病理学检验：脾动脉局部内膜增厚伴纤维组织增生及钙盐沉积，局部管壁透明变性，管壁厚薄不均，局部中膜层变薄、缺如，平滑肌细胞数量显著减少，胶原纤维结缔组织增生（图2），局部中膜撕裂、出血，局部管腔内见附壁血栓形成。脾的脏面暗红色软组织为脂肪结缔组织，组织内广泛出血，部分小动脉管壁厚薄不均。脾被膜增厚并脾小梁增粗，脾血窦内含血量少，局部脾索纤维组织增生，白髓轻度松散，脾中央动脉轻度硬化。子宫内膜呈增生期改变，肌层间质血管空虚，呈贫血状，浆膜未见异常。左侧卵巢实质内见一囊肿，囊壁衬覆黄体细胞，囊内见多量血性液体；右侧卵巢未见异常。多器官（脑、心、肺、肝、肾等）呈贫血状，脑水肿，肝细胞弥漫性肿胀、水样变性。

图2 脾动脉瘤壁的组织病理学改变（HE×20）Fig.2 Histopathological changes of the wall of the splenic aneurysm（HE×20）

毒（药）物检验：死者血液中乙醇质量浓度为0.82 mg/mL，血液和胃内容物中均未检出常见毒（药）物成分。

1.3 鉴定意见

陈某系脾动脉瘤破裂致失血性休克死亡。

2 讨论

脾动脉瘤由法国学者BEAUSSIER 于1770年首次报道，同时开展了世界上第1例脾动脉瘤切除术[1]。脾动脉瘤是一种罕见的血管疾病，临床发病率低，症状多不典型[2]，但其发生率居腹部动脉瘤第3 位，仅次于腹主动脉瘤及髂动脉瘤[3]。脾动脉瘤病因复杂，尚不清楚明确的发病机制，有研究[4]表明，47%的脾动脉瘤破裂患者体内α1-抗胰蛋白酶缺乏。脾动脉瘤通常与先天性动脉发育异常和妊娠期内分泌改变（雌激素、孕激素、人绒毛膜生长激素等）相关，高血压、动脉粥样硬化、肝性门静脉高压症、血管炎症、外伤亦是脾动脉瘤发生的危险因素和重要病理基础[5-6]。脾动脉瘤好发于女性，男女性发病率比例约为1∶4，尤其是妊娠期或有多次妊娠史的妇女，脾动脉瘤极易发生破裂，这可能与妊娠期血流动力学改变、激素变化引起脾动脉壁内弹力板破坏和弹力纤维形成障碍有关[6-7]。脾动脉瘤常发病隐匿，多无典型临床症状，其中无症状患者多为体检时发现，有症状的患者中，有的描述为上腹部及左上腹部隐痛或持续性胀痛，部分患者自觉反酸、嗳气、胃灼热等消化不良症状[3，5]。

脾动脉瘤破裂病情凶险，常见临床表现为急性腹痛或伴有呕吐，可迅速发展为失血性休克；破裂多发于妊娠期女性，临床上容易误诊为异位妊娠或子宫破裂[8-9]。在法医学实践中，腹腔大出血常见于外伤性肝破裂、脾破裂、肝癌破裂、腹主动脉瘤破裂等，而脾动脉瘤破裂案例则相对罕见[10]。本例被鉴定人饮酒后突感身体不适，相继出现低血压、肢体湿冷、脉搏加快等休克的临床表现。尸体检验发现腹腔、盆腔大量积血伴血凝块；器官大体检查见脾动脉段迂曲盘旋并相互黏连，多发大小不一囊状扩张，局部瘤体破裂出血，组织病理学检验进一步证实脾动脉瘤的病理学特点，并见局部管腔有附壁血栓形成，诊断明确。同时，本例腹腔重要器官（如肝、脾）无破裂，无异位妊娠及子宫破裂，无外伤、窒息及其他致死性疾病的依据，综合分析认为死者系脾动脉瘤破裂致失血性休克而死亡。此外，本例死者有饮酒史，血液中乙醇质量浓度为0.82 mg/mL，虽然不足以致死，但乙醇可一定程度上导致血管扩张、血流增加并抑制凝血等，对脾动脉瘤破裂的发展具有促进作用。

根据本例检验所见并结合文献复习，笔者认为脾动脉瘤破裂死亡案例的法医学鉴定应注重以下几点：（1）详细掌握案情、临床或死亡过程，如有无外伤史、饮酒史及妊娠史等；（2）进行系统的尸体检验，记录腹腔、盆腔出血量，掌握腹腔内出血大致部位；（3）当高度怀疑脾动脉瘤破裂时，原位寻找，明确脾动脉瘤及破裂位置并记录、拍照固定证据；（4）当脾门部周围组织黏连、血凝块附着时，应尽可能谨慎地剥离脾门部血凝块并了解黏连情况，以明确脾动脉瘤情形，如受限于当时当地的检验条件难以完成上述检验，建议将脾、脾动脉、周围软组织以及腹主动脉进行联合提取，在病理取材时再仔细分离检验；（5）排除腹腔内其他器官破裂出血的可能，如肝、脾、肾实质性器官破裂或异位妊娠破裂等；（6）掌握大出血的尸体征象，排除外伤、窒息、中毒等其他原因死亡的可能性。对于本例，笔者认为除明确根本死因（脾动脉瘤破裂）外，还应充分掌握外伤史、饮酒史、妊娠史等，尸体检验时明确有无损伤和损伤程度，以及有无饮酒和血液中乙醇含量，以便进一步评价外界因素是否对脾动脉瘤破裂的发展过程发挥作用（如诱因、促进因素），为办案单位提供科学、客观的鉴定证据。