穆霄燕 潘仲杰

（1.天津市河西医院普外科，天津 300300；2.天津市人民医院血管外科，天津 300122）

血管外科中大隐静脉曲张是尤为常见的周围血管疾病之一，多发于高强度体力活、久站、久坐等人群，以浅静脉屈曲、扩张、伸长等为主要临床表现[1]。随着我国居民生活结构的改变，导致大隐静脉曲张发病率不断高涨，女性高于男性，部分患者伴湿疹、下肢疼痛、皮炎等症状，对患者身心健康与生活质量产生较大困扰[2]。病情轻者一般通过药物治疗、静脉加压、改变生活习惯等方式治疗，病情较重者通常会结合手术治疗。

目前，外科手术作为大隐静脉曲张患者重要的一类治疗手段，其中最为常见就是传统的大隐静脉高位结扎剥脱术，其手术成功率高，但手术创伤性大，术后并发症出现的概率比较高，恢复较慢，疗效方面差强人意。随着微创相关的手术理念与医疗相关技术逐渐的发展，腔内射频消融、激光消融等各种微创手术应用于临床，具有手术创伤方面比较小、操作时长比较短、术后的恢复较快等优势，但仍存在一定不足[3]。

基于此，为了寻找大隐静脉曲张最佳外科手术治疗方案，本研究重点分析大隐静脉曲张应用射频消融与点式剥脱术联合治疗的临床效果，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年9 月至2022 年9 月本院收治的86 例大隐静脉曲张患者作为研究对象。纳入标准：符合《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》中大隐静脉曲张相关诊断标准[4]；原发性单侧大隐静脉曲张；临床-病因-解剖-病理-生理（Clinical Etiology Anatomy Pathophysiology，CEAP）分级为C2～C5 级；符合本研究手术适应证；临床相关资料完整。排除标准：下肢深静脉功能异常者；既往下肢静脉曲张手术史者；伴有肝、肾等重要器官功能不全者；伴有血液系统方面的疾病者；伴有恶性肿瘤者；合并精神或者是认知方面的障碍者；合并全身或局部感染者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

随机将所有患者分为观察组与对照组，各43例。观察组患者中男性25 例，女性18 例；CEAP分级：C2 级6 例，C3 级19 例，C4 级14 例，C5级4 例；年龄39～74 岁，平均年龄57.45±8.39 岁；病程7 个月～15 y，平均病程9.18±3.69 y。对照组病人中男性27 例，女性16 例；CEAP 分级：C2级6 例，C3 级17 例，C4 级15 例，C5 级5 例；年龄37～73 岁，平均年龄56.98±8.45 岁；病程9个月～16 y，平均病程9.46±3.72 y。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组患者实施点式剥脱术结合射频消融治疗。患者接受全麻复合硬膜外麻醉后，在超声引导下标记大隐静脉回流不全位置，于膝关节上方对大隐静脉主干进行穿刺，置入6F 血管鞘，将射频消融导管（北京美中双和医疗器械股份有限公司）置入到患者隐股结合部下方（约1～2 cm），调整体位为头低脚高。在超声引导情况下朝着大隐静脉的主干射频消融区域，分段注射肿胀麻醉液，连接射频消融导管，调整好参数（18 W），开展射频消融，逐步促进大隐静脉主干闭合。对于团状曲张浅静脉，行局部麻醉后，通过小切口进行点状剥脱治疗。术后患肢予以弹力绷带实施相应的加压包扎，2～3 d 后经下肢深静脉超声检查后改穿弹力袜，时间3 m。

对照组患者实施传统的大隐静脉高位结扎剥脱术。患者接受腰硬联合麻醉后，在腹股沟卵圆窝位置做一纵行切口，约2 cm，暴露大隐静脉根部，找到主干与各分支，在于股静脉交汇处断离结扎大隐静脉，并结扎切断各大隐静脉分支。在内踝的上方区域做一个1～2 cm 大小的切口，置入剥脱器，通过内翻式剥脱方式对大隐静脉主干实施抽剥，然后作多个小切口，对曲张静脉团块进行点状剥脱。术后处理事项均与观察组一致。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标记录患者手术操作的具体时长、术中具体的出血量、术后住院具体的天数。

1.3.2 炎症因子与血液流变学指标

术前、术后7 d，抽取患者空腹静脉血3～5 mL，3000 rpm 离心10 min 取上清液，保存于-20℃环境下待测。利用酶联免疫吸附实验（试剂盒选自上海将来实业股份有限公司）测定瘤坏死因子-ɑ（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C 反应蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平。

1.3.3 血液流变学指标

分别于术前、术后7 d，抽取患者空腹静脉血10 mL，肝素抗凝，3000 rpm 离心10 min 离心后，利用全自动血液分析仪（执信医疗山东公司，型号：XS1000i）测定纤维蛋白原、高切全血粘度、低切全血粘度水平。具体操作严格按照仪器和试剂盒说明书进行。

1.3.4 病情程度

利用静脉临床严重程度评分（VenousClinicalSeverity Score，VCSS）评估患者在术前、术后6个月病情程度，总分为0～30 分，分值越低病情越轻[5]。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，组间比较采取χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采取t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 点式剥脱术结合射频消融治疗改善围手术期指标

观察组手术操作的具体时长、术后住院具体的天数均明显短于对照组（P＜0.05），观察组术中具体的出血量明显少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 围手术期指标的比较（，n=43）

表1 围手术期指标的比较（，n=43）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

2.2 点式剥脱术结合射频消融治疗改善炎症因子指标

术后7 d，两组血清?TNF-α、IL-6、CRP 水平均明显升高（P＜0.05），但观察组均明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 炎症因子指标的比较（，n=43）

表2 炎症因子指标的比较（，n=43）

注：与术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

2.3 点式剥脱术结合射频消融治疗改善血液流变学指标

术后7 d，两组纤维蛋白原、高切全血粘度、低切全血粘度水平均明显降低(P＜0.05)，且观察组均明显低于对照组（P＜0.05）。

见表3。

表3 血液流变学指标的比较（，n=43）

注：与术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

2.4 点式剥脱术结合射频消融治疗缓解病情

术后6 m，两组VCSS 评分均明显降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05），具体见表4。

表4 VCSS 评分的比较（，n=43）

表4 VCSS 评分的比较（，n=43）

注：与术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

3 讨论

随着我国居民生活结构的改变，大隐静脉曲张发病率不断高涨，对患者身心健康与生活质量产生较大困扰。外科手术是大隐静脉曲张患者主要治疗手段，高位结扎剥脱术较为常见，技术成熟，但该手术具有创伤大、复发率高等不足[6]。随着微创手术不断发展，腔内射频消融、激光消融等在临床逐渐被应用，具有术后并发症少、创伤小、疼痛轻等优势，但手术费用比传统手术贵[7]。姜国忠等研究表示，微创手术与传统手术治疗各自具有优缺点。因此，寻找更加的治疗方案尤为必要[8]。

本研究结果显示，观察组手术操作的具体时长、术后住院具体的天数均比对照组短，且与对照组相比，观察组术中具体的出血量更少，说明大隐静脉曲张应用点式剥脱术结合射频消融治疗能有效缩短手术时间，促进患者术后恢复。分析认为，传统高位结扎剥脱术是通过结扎大隐静脉起始部去阻止静脉反流，从而消除曲张静脉团块，改善静脉高压，但需要剥离大隐静脉主干，手术创伤性大，易导致术后切口感染，进一步影响患者术后恢复速度。而射频消融术口小，属于微创手术，通过导管产生热能，使大隐静脉血管壁内膜变性、损伤等，闭合静脉反流。点式剥脱术切口微小、损伤小、操作简便，是局部团状曲张浅静脉合适的治疗方式，因此，射频消融联合点式剥脱术治疗在改善围手术期指标方面更有优势，与Liao CJ 等研究结果一致[9]。

本研究结果显示，观察组术后7 d 血清TNFα、IL-6、CRP、纤维蛋白原、高切全血粘度、低切全血粘度水平均比对照组低，说明点式剥脱术结合射频消融治疗能有效降低炎症因子指标及血液流变学指标水平。大隐静脉曲张患者由于静脉内血液长期淤积，患肢代谢发生异常，刺激机体产生免疫应答，导致炎症因子水平升高。

并且，大隐静脉曲张患者血液粘度较大、血流缓慢，血清炎症因子增加会进一步损伤血管内皮细胞，加重血液高凝状态。点式剥脱术结合射频消融术口小、创伤小，因此观察组术后炎症因子水平上升幅度比对照组小，血液流变学指标水平改善更明显。

本研究结果显示，观察组患者术后6m VCSS评分明显比对照组患者低，说明点式剥脱术与射频消融联合治疗能有效促进患者恢复。分析认为，点式剥脱术结合射频消融创伤小、并发症少，能降低炎症因子水平，改善血液流变学指标，有助于促进患者术后病情恢复。刘永庆等研究中指出，下肢静脉曲张患者应用腔内激光消融与点式剥脱术联合治疗，能显著改善患者下肢深静脉瓣膜功能，保证术后机体恢复，安全性较高，与本文结果相似[10]。

综上所述，点式剥脱术结合射频消融治疗大隐静脉曲张能有效改善围手术期相关指标，降低炎症因子及血液流变学指标水平，促进患者恢复。