贾 静 吴 越 孙超宇 曹 雪 姜孟洋 赵媛媛 刘璟璐 张婉玉 闵丽君

T波假性正常化被认为与冠状动脉粥样硬化性心脏病等多种心脏疾病严重程度及预后相关[1～4]。但T波假性正常化的检出率仍鲜有大规模临床报道[5]。而在临床工作中发现,T波假性正常化亦存在于非器质性心脏病人群中,特别是在较多青中年人群,平板运动试验时常有检出。是否可将T波假性正常化作为冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效诊断指标或提示预后,目前仍有争议[6,7]。因此,本研究拟评估平板运动试验时T波假性正常化是否与冠状动脉血管狭窄程度相关。

对象与方法

1.研究对象：选取2019年6月～2021年12月就诊于哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科,心电图提示T波异常(包括低平、倒置)患者,根据病情需要及患者意愿,完善实验室相关检查、超声心动动图、平板运动试验及冠状动脉多排螺旋电子计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)或冠状动脉造影检查。本研究获得哈尔滨医科大学附属第四医院医学伦理学委员会审批(伦理学审批号：2022-ZWLLSC-06)。

2.T波异常定义：T波异常包括低平、倒置。T波低平：静息时标测心电图中：Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6导联中≥1个导联出现T波振幅小于0.1mV;T波倒置：静息时标测心电图中：Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6导联中≥1个导联出现T波负向。

3.排除标准：①心肌梗死(包括急性心肌梗死及陈旧性心肌梗死);②静息心电图提示ST-T改变;③完全性束支阻滞(包括完全性左束支阻滞及完全性右束支阻滞)、预激综合征、起搏性心律;④先天性心脏病、风湿性心脏病、肥厚性心肌病等结构性心脏疾病;⑤电解质紊乱(包括高钾血症及低钾血症等);⑥急性脑血管病。

4.平板运动试验：采用美国General Electric公司生产的 CASE 运动心电测试系统,选取BRUCE 运动方案。试验终点参考运动心电图试验指南所制定的标准[8]。内容如下：①达到亚极量目标心率：85%×(220-年龄)以上;②出现典型心绞痛症状;③出现严重心率失常;④心率在1min内减少20次以上,或收缩压下降20mmHg以上;⑤心电图出现ST段改变符合阳性诊断标准;⑥体力不支不能坚持运动;⑦眩晕或近似晕厥症状;⑧出现发绀或苍白等低灌注表现。

5.T波假性正常化定义：运动中或运动后的恢复阶段原有T波低平、倒置的导联出现T波直立,振幅达0.1mV以上。

6.冠状动脉严重狭窄的判定：冠状动脉CTA提示主干血管重度狭窄及闭塞患者,或冠状动脉造影提示主干血管狭窄程度≥70%患者,视为冠状动脉严重狭窄;冠状动脉CTA提示主干血管未见异常及轻、中度狭窄,或冠状动脉造影提示狭窄程度<70%患者,视为冠状动脉非严重狭窄。主干血管包括左前降支、回旋支、右冠状动脉及较粗大的对角支或中间支。

结 果

1.临床资料分析：本研究共入选97例患者,包括男性44例,女性53例,患者平均年龄为55.20±8.91岁,高血压患者28例(28.9%),2型糖尿病患者11例(11.3%),吸烟史患者17例(17.5%),发生T波假性正常化患者75例(77.3%),具体临床基线资料详见表1。

表1 入选患者临床基线资料

2.T波假性正常化与冠状动脉严重狭窄的关系：选取T波假性正常化及冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素：高血压病、2型糖尿病、吸烟史、血浆胆固醇水平、血浆甘油三酯水平、血浆低密度脂蛋白水平,进行单因素Logistic回归分析,发现与冠状动脉严重狭窄相关的因素包括：男性(OR=21.806,95% CI：4.046～405.783,P=0.004)、T波假性正常化(OR=0.221,95% CI：0.066～0.731,P=0.013)、吸烟史(OR=4.909,95% CI：1.391～17.043,P=0.012)、2型糖尿病(OR=4.343,95% CI：0.997～17.292,P=0.039),详见表2。结合相关指标的临床意义以及单变量Logistic回归分析结果,将其中P<0.15的变量纳入方程,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,男性(OR=13.871,95% CI：1.980～283.672,P=0.023)、T波假性正常化(OR=0.227,95% CI：0.055～0.891,P=0.035)与冠状动脉严重狭窄相关,详见表3。男性为危险因素,而值得注意的是,T波假性正常化为保护因素,即T波假性正常化提示冠状动脉严重狭窄可能性不大。

表2 单变量Logistic回归分析结果

表3 多变量Logistic回归分析结果

讨 论

既往研究发现,当冠状动脉严重缺血时,部分心电图可出现T波假性正常化,可能提示血管严重病变及不良预后[9～11]。但多为病例报道,缺乏大规模临床研究,且研究患者多伴随着典型的临床症状,高度疑似冠状动脉严重狭窄。然而本研究发现,在实际临床工作中,T波假性正常化存在于较多非冠状动脉病变人群中。特别是在平板运动试验时,运动阶段及恢复阶段,T波假性正常化时有出现,而患者大多无明显心脏疾病相关症状,血压、心率也无大幅度变化。整体试验结束后,亦无不适,一般状态尚可,后续冠状动脉相关检查也证实主干血管并无严重狭窄。这说明T波假性正常化存在于大量无器质性心脏病人群中,并非提示冠状动脉存在严重病变。因此,本研究选取T波异常患者(排除心肌梗死患者),完善平板运动试验,评估T波假性正常化与冠状动脉严重狭窄是否相关。

通过单变量及多变量Logistic回归分析发现,在非心肌梗死患者中,平板运动试验出现T波假性正常化,提示冠状动脉严重狭窄可能性小。这和之前部分研究结果大相径庭[2,6,12]。但进一步分析上述文献数据可发现,患者出现T波假性正常化时,多数伴有临床症状,而无临床症状患者占少数,这说明与预后相关的有可能是典型的胸部不适症状,而非T波假性正常化。Zaidi等[13]对致心律失常右心室心肌病人群进行研究,得出类似结论,提示患者预后不佳的因素包括症状等,而非T波假性正常化。更有研究发现,心肌梗死患者出现T波假性正常化提示冠状动脉残留灌注率更高、收缩功能改善更显著,并可看作是心肌存活的标志,提示远期心脏收缩功能的恢复较好[14,15]。因此,上述研究均可佐证,T波假性正常化不是预后不良的危险因素,而恰恰相反,是一项心脏保护性因素,可能与心脏储备能力相关。

此外,性别对T波假性正常化还产生一定的影响。近年来有研究发现,T波假性正常化与女性生理周期相关。心电图T 波改变与雌激素水平呈显著正相关,女性在月经期、子宫内膜增生期、子宫内膜分泌期出现心电图T波低平、倒置改变,排卵当日心电图T波变为直立[16]。即女性生理周期变化时,可出现T波假性正常化。而本研究发现,性别与冠状动脉狭窄相关,男性为冠状动脉严重狭窄的危险因素。而女性出现冠状动脉严重狭窄的可能性小,特别是绝经前女性,受雌激素等多种因素保护,出现心血管事件风险低[17,18]。所以当绝经前女性出现T波假性正常化时,并不一定提示严重心肌缺血,而可能与激素水平等多种因素相关。因此,不能一概而论,出现T波假性正常化便作为心肌缺血的诊断依据,而需要结合患者的性别、症状、激素水平等多种因素综合考虑。

本研究入选患者时,排除心肌梗死患者(包括急性心肌梗死及陈旧性心肌梗死),系因为急性心肌梗死患者各阶段的运动量需通过运动心肺功能评估等心脏康复运动进行制定,具有个体化差异[19,20]。而平板运动试验的强度不适合所有患者,为降低平板运动试验时出现不良心血管事件的可能性,遂排除。此外,急性心肌梗死已提示冠状动脉严重病变,无论是否伴有T波假性正常化,均提示血管狭窄程度重。且已有大量研究发现,急性心肌梗死时,出现T波假性正常化与预后相关,提示血管残留灌注率高、收缩功能改善明显,为保护性因素[14,15]。而陈旧性心肌梗死患者,心肌存在一定程度的纤维化,影响除极及复极过程,即影响T波变化,不能反映正常心肌对运动负荷的反应。因此,陈旧性心肌梗死患者T波正常化受多因素影响,混杂因素较多,遂排除。

综上所述,本研究认为,不能仅局限于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者T波假性正常化的意义,而应着眼于包括健康人群在内的T波假性正常化的检出率及疾病相关性研究。遂本研究排除心肌梗死、结构性心脏病等患者,入选发现T波假性异常的人群,评估T波假性正常化的意义,发现其可能为心脏保护性因素。平板运动试验时单纯出现T波假性正常化而无典型临床症状的患者,并非提示冠状动脉严重狭窄。相反,可能提示该患者冠状动脉严重狭窄的可能性不大,反映一定的心脏储备能力。

本研究具有一定局限性：(1)本研究为单中心、小样本量临床试验,后期仍需扩大样本量,证实本研究所得结论。(2)本研究入选人群为单纯T波异常患者,对于存在ST-T改变患者,平板运动试验过程中出现T波直立,是否与冠状动脉狭窄相关,仍需进一步研究予以证实。