姜松磊 吴金程 王尉 庞宝兴 王耀钟

［摘要］ 目的 探讨第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的分布特点及患龋情况，为第一乳磨牙邻面龋齿的研究提供参考。

方法 选取126例至少1颗第一乳磨牙远中邻面存在釉质凹陷的儿童，统计分析其第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的分布情况。

结果 313颗（62.1%）第一乳磨牙远中邻面存在釉质凹陷，99颗（19.6%）第一乳磨牙远中邻面无法判断凹陷有无，仅有92颗（18.3%）第一乳磨牙远中邻面无凹陷。第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的类型可分为Ⅰ型（57.2%）、Ⅱ型（2.2%）、Ⅲ型（20.4%）、Ⅳ型（1.0%）、Ⅴ型（4.2%）、Ⅵ型（13.1%）和Ⅶ型（1.9%）。第一乳磨牙釉质凹陷类型的牙位分布特点为Ⅰ型占比上颌显著高于下颌，Ⅲ型、Ⅵ型占比下颌显著高于上頜（Hc=37.29，P<0.01）。第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的象限分布特点为右下最多，其次为左下、右上、左上，且下颌釉质凹陷牙数显著高于上颌（χ2=14.68，P<0.01）。第一乳磨牙远中邻面国际龋病检查和评估系统（ICDAS Ⅱ系统）龋齿分级的患龋情况无象限差异。

结论 第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷以Ⅰ型最多，其次是Ⅲ型和Ⅵ型；Ⅰ型釉质凹陷主要分布于上颌，Ⅲ型和Ⅵ型釉质凹陷主要分布于下颌。

［关键词］ 牙，乳；磨牙；釉质凹陷；龋齿；牙冠

［中图分类号］ R788.1

［文献标志码］ A

［文章编号］ 2096－5532（2023）02－0241－05

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.051

［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

龋齿是儿童口腔最常见的疾病之一，影响世界范围内的儿童口腔健康，全球每年约有18亿的新增病例。第一乳磨牙是乳牙列中较为特殊的牙位，不仅牙冠的解剖形态较为独特，而且患龋齿特点也较其他磨牙不同。通常认为，乳磨牙面是龋齿的好发部位，然而第一乳磨牙远中邻面的患龋率却比面还要高。尽管有多种预防措施被应用，但是第一乳磨牙远中邻面龋齿的发病率仍然居高不下。ALVES AVELINO DE PAIVA等认为，大多数龋齿局限于釉质凹陷等特定的解剖部位。CORTES等研究证实，第一乳磨牙远中邻面的釉质凹陷与其患龋密切相关。但是，目前尚无关于第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷分布特点的研究。因此，本文分析总结了126例儿童第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的种类和分布特点，旨在为第一乳磨牙邻面龋齿的研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

由青岛市妇女儿童医院儿童口腔科一位高年资儿童口腔专业主治医师（医师A），选取2018年12月—2019年6月在本科进行常规口腔检查的第一乳磨牙远中邻面存在釉质凹陷的儿童126例，男61例，女65例，年龄（61.8±22.2）月。纳入标准：至少1颗第一乳磨牙远中邻面存在釉质凹陷。排除标准：4颗第一乳磨牙远中邻面均无或无法判断釉质凹陷。

1.2 检查者培训及校准

由医师A在口腔门诊选取20例行常规口腔检查的儿童，男11例，女9例，年龄（73.1±15.3）月。视诊、探诊检查记录第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的分布情况。在征得儿童家长同意的情况下，拍取上下相，制取硅橡胶模型，灌制超硬石膏模型，用于视诊检查一致性的强化训练。根据选取顺序由护理人员进行阿拉伯数字编号（1～20），其中儿童、相、超硬石膏模型的编号相对应。资料收集完成后2周，由护士向医师A分别随机展示上述20例儿童的相、超硬石膏模型，让医师A对第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的情况进行记录。由另一位高年资口腔主治医师（医师B）对视诊、相、超硬石膏模型检查结果进行核查，对3种检查结果不一致者进行复查，若医师A、B存在分歧，则向国内一位权威儿童口腔专业主任医师征求意见。强化训练至医师A自身一致性检验的Kappa值为0.8。

检查者的国际龋病检查和评估系统（ICDAS Ⅱ系统）培训：在检查前，医师A在ICDAS Ⅱ系统上进行学习，经培训后其自身一致性检验的Kappa值为0.8，可靠度均符合检查要求。

1.3 釉质凹陷和龋损检查

在牙科治疗椅上，医师A清洁受试儿童的牙面，用棉卷隔湿，气枪吹去牙齿表面的唾液，在牙面湿润状态下检查第一乳磨牙远中邻面的釉质凹陷和龋损情况。若在湿润状态下无法明确诊断，则用气枪吹5 s后在干燥状态下观察，必要时使用CPI探针轻柔地从牙面划过以确定釉质表面是否连续、有无粗糙感。记录内容包括第一乳磨牙远中邻面的釉质凹陷可否判断、凹陷有无、凹陷数目和分布类型，以及第一乳磨牙远中邻面ICDAS Ⅱ评分。

1.4 诊断标准

1.4.1 第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的判断标准

视诊必要时辅助口腔平面镜观察，第一乳磨牙远中邻面边缘嵴处存在釉质凹陷，向龈方延伸并越过远中邻面的接触点/外形高点。第一乳磨牙远中邻面无法判断釉质凹陷的标准：①第一乳磨牙远中边缘嵴龋损；②第一乳磨牙远中边缘嵴处有充填物；③第一乳磨牙自然脱落或因龋齿拔除。

1.4.2 第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的分型标准

①Ⅰ型（正中釉质凹陷）：远中邻面正中存在釉质凹陷；②Ⅱ型（颊向釉质凹陷）：远中邻面偏颊向存在釉质凹陷；③Ⅲ型（舌向釉质凹陷）：远中邻面偏舌向存在釉质凹陷；④Ⅳ型（正中－颊向釉质凹陷）：远中邻面正中和颊向存在釉质凹陷；⑤Ⅴ型（正中－舌向釉质凹陷）：远中邻面正中和舌向存在釉质凹陷；⑥Ⅵ型（颊－舌向釉质凹陷）：远中邻面无正中釉质凹陷，颊、舌向同时存在釉质凹陷；⑦Ⅶ型（正中－颊－舌向凹陷）：远中邻面正中存在釉质凹陷，且颊、舌向同时存在釉质凹陷。

1.4.3 第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的计数标准

釉质凹陷分类中的正中、颊向、舌向各代表1个釉质凹陷，如Ⅰ型正中釉质凹陷有1个釉质凹陷，Ⅵ型颊－舌向釉质凹陷有2个釉质凹陷，Ⅶ型正中－颊－舌向凹陷有3个釉质凹陷。

1.4.4 ICDAS Ⅱ系统的龋齿分级标准 根据对龋齿的定义范围不同，将ICDAS Ⅱ系统的龋齿分级标准分别定义为健康（无龋）和龋齿两部分。具体的分级如下：D1，以0级为健康、1～6级为龋齿；D2，以0～1级为健康、2～6级为龋齿；D3，以0～2级为健康、3～6级为龋齿；D4，以0～3级为健康、4～6级为龋齿。

1.5 统计学方法

使用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷类型的比较采用Kruskal－Wallis H检验，釉质凹陷牙数、ICDAS Ⅱ系统龋齿分级的患龋情况比较采用χ2检验；第一乳磨牙远中鄰面釉质凹陷均数的比较采用方差分析，多重比较采用Bonferroni法。检验水准为双侧α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的类型

本研究第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的类型可分为Ⅰ型（57.2%）、Ⅱ型（2.2%）、Ⅲ型（20.4%）、Ⅳ型（1.0%）、Ⅴ型（4.2%）、Ⅵ型（13.1%）和Ⅶ型（1.9%），其中以Ⅰ型最多，其次是Ⅲ型和Ⅵ型。

2.2 第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的分布特点

第一乳磨牙远中邻面Ⅰ型釉质凹陷占比上颌显著高于下颌，Ⅲ型、Ⅵ型釉质凹陷占比下颌显著高于上颌，差异有统计学意义（Hc=37.29，P<0.01）。见表1。釉质凹陷牙数以右下第一乳磨牙（91颗，72.2%）为最多，其次是左下第一乳磨牙（87颗，69.0%）、右上第一乳磨牙（71颗，56.3%）、左上第一乳磨牙（64颗，50.8%）。下颌第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷牙数显著高于上颌（χ2=14.68，P<0.01），其釉质凹陷均数也显著高于上颌（F=7.99，P<0.01）。见表2。

2.3 第一乳磨牙远中邻面患龋情况

不同象限间比较，第一乳磨牙远中邻面ICDAS Ⅱ系统龋齿分级的患龋情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

釉质凹陷始终是龋齿的解剖学关注点，是龋齿发生的“棘手”区域。通常认为，釉质凹陷等结构主要存在于乳、恒磨牙的面上，然而临床上发现第一乳磨牙的远中邻面也存在釉质凹陷、发育沟和釉质裂隙。朱烈昭等采用电镜扫描离体第三磨牙的邻接面也发现，所谓“完整的表层”并不完整，在整个邻接面可存在不同形状的灶孔、缺损孔穴及裂缝，这些结构可成为细菌堆积和繁殖的掩蔽处，是致龋物进入牙齿的门户。CORTES等的研究已经证实，第一乳磨牙远中邻面的釉质凹陷与龋齿发病密切相关。但是，目前尚无第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷分布特点及患龋情况的研究报道。

ICDAS Ⅱ系统是被国际认可的一种视觉评估工具，是一种简单的、合乎逻辑的、基于视觉表象的龋病检测和分级系统，它根据龋损的严重程度，将龋病编码为7个等级（0～6级），等级之间在视觉表征上仅有轻微的变化。ICDAS Ⅱ系统分级有较为精细的检查标准，具有良好的重复性和准确性，与视觉检查结合起来使用，可以提高视觉检查的性能。两者结合可以用于乳磨牙邻面龋的诊断，并且检查效果优于咬翼X线片。依据X线使用的ALARA（as low as reasonably achievable）原则，结合儿童口腔门诊的特点，本研究采用视诊的方式检查第一乳磨牙远中邻面的釉质凹陷以及龋损情况。但是，在怀疑存在邻面龋损、需要确定龋损深度及近髓病变时，应考虑使用咬翼X线片。

本研究结果显示，92颗（18.3%）第一乳磨牙远中邻面无釉质凹陷，313颗（62.1%）第一乳磨牙远中邻面存在釉质凹陷，99颗（19.6%）第一乳磨牙远中邻面无法判断凹陷有无。第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的类型可分为Ⅰ～Ⅶ型，其中以Ⅰ型正中釉质凹陷（57.2%）、Ⅲ型舌向釉质凹陷（20.4%）、Ⅵ型颊－舌向釉质凹陷（13.1%）居多，推测第一乳磨牙远中邻面的患龋可能与Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ型釉质凹陷关系更为密切。CORTES等的研究结果也支持Ⅰ型正中釉质凹陷与龋齿发病密切相关的观点。此外，本研究结果还显示，第一乳磨牙远中邻面Ⅰ型釉质凹陷牙数上颌显著高于下颌，Ⅲ型、Ⅵ型釉质凹陷牙数下颌显著高于上颌；釉质凹陷牙数以右下第一乳磨牙最多，其次是左下、右上、左上第一乳磨牙，且下颌第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷牙数显著高于上颌。为了分析受试儿童不同象限第一乳磨牙远中邻面龋损程度的差异性，本研究依据ICDAS Ⅱ系统分级进行患龋情况比较，结果显示，不同牙位D1～D4龋齿分级的患龋情况差异无统计学意义。这可能与受试对象为来自于儿童口腔门诊的病儿、视诊检查远中邻面龋的假阴性等因素有关。

龋齿是一种菌斑依赖性疾病，各种原因导致的牙菌斑在牙面存留是龋齿发生的必备条件，口腔卫生差是儿童龋齿最主要的原因。磨牙面窝沟处的大部分牙菌斑和食物残渣通常可以被牙刷清除，但是仍然会有部分附着在窝沟底部，而且窝沟底部的釉质厚度相对较薄、矿化程度较低，很容易发生龋坏并且迅速向深部进展。因此，磨牙的面以及邻接面是临床口腔检查的重点区域，这对于识别龋齿的危险区域尤为重要。当第一乳磨牙的远中邻面存在釉质凹陷时，其患龋的情况可能更为糟糕。分析第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷龋齿易感性的原因可能有如下几点。①凹陷处的釉质厚度可能较无凹陷处的釉质薄、矿化程度低，不耐腐蚀而容易发生龋损。釉质凹陷可与远中邻面的釉质裂隙、发育沟等结构相连，推测釉质凹陷是“窝沟系统”或牙釉质发育过程遗留的痕迹、缺陷在第一乳磨牙远中邻面的一种表现。此外，乳牙釉质的矿化程度低于恒牙，并且总碳酸盐含量显著高于恒牙，因而乳牙龋齿的进展速度较恒牙更迅速，临床上发现多数儿童就诊时第一乳磨牙龋齿已经进展到牙髓病变，这与WEERHEIJM的观点相一致。②第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷即使很浅，也很难被牙刷和牙线有效清洁，若其与远中邻面的釉质裂隙、发育沟相连，则患龋风险可能更高，这可能是第一乳磨牙远中邻面患龋率高、易患隐匿龋的一个原因。釉质凹陷可引起乳磨牙邻接关系不密合，造成乳磨牙间食物嵌塞，而乳磨牙邻接面下方嵌塞食物中致龋菌的产酸性更强，更容易造成牙齿脱矿。③尽管唾液的缓冲和再矿化作用具有重要的防龋作用，但唾液难以到达磨牙面深的点隙裂沟底部，而无法充分发挥防龋作用，推测唾液也难以到达较深的第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷、发育沟、釉质裂隙的底部，因而防龋作用也可能较弱。

鑒于第一乳磨牙远中邻面龋的发病特点，儿童口腔医师需要重视第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的检查，并给予必要的口腔健康保健指导。关于第一乳磨牙远中邻面釉质凹陷的分布情况及与龋齿的关系尚待进一步研究。

［参考文献］

XIAO J， ALKHERS N， KOPYCKA－KEDZIERAWSKI D T， et al. Prenatal oral health care and early childhood caries prevention： a systematic review and meta－analysis.  Caries Research， 2019，53（4）：411－421.

MANSOORI S， MEHTA A， ANSARI M I. Factors associa－

ted with oral health related quality of life of children with severe－early childhood caries.  Journal of Oral Biology and Craniofacial Research， 2019，9（3）：222－225.

SELWITZ R H， ISMAIL A I， PITTS N B. Dental caries.  The Lancet， 2007，369（9555）：51－59.

DUANGTHIP D， CHEN K J， GAO S S， et al. Managing early childhood caries with atraumatic restorative treatment and topical silver and fluoride agents.  International Journal of Environmental Research and Public Health， 2017，14（10）：1204.

ALKHTIB A， GHANIM A， TEMPLE－SMITH M， et al. Prevalence of early childhood caries and enamel defects in four and five－year old Qatari preschool children.  BMC Oral Health， 2016，16（1）：73.

ELISABETH NRRISGAARD P， QVIST V， EKSTRAND K. Prevalence， risk surfaces and inter－municipality variations in caries experience in Danish children and adolescents in 2012.  Acta Odontologica Scandinavica， 2016，74（4）：291－297.

ALAZMAH A. Early childhood caries： a review.  The Journal of Contemporary Dental Practice， 2017，18（8）：732－737.

CORTES A， MARTIGNON S， QVIST V， et al. Approximal morphology as predictor of approximal caries in primary molar teeth.  Clinical Oral Investigations， 2018，22（2）：951－959.

MASUMO R， BRDSEN A， ASTRM A N. Developmental defects of enamel in primary teeth and association with early life course events： a study of 6－36 month old children in Manyara， Tanzania.  BMC Oral Health， 2013，13：21.

VARGAS－FERREIRA F， SALAS M M， NASCIMENTO G G， et al. Association between developmental defects of enamel and dental caries： a systematic review and meta－analysis. Journal of Dentistry， 2015，43（6）：619－628.

COSTA F S， SILVEIRA E R， PINTO G S， et al. Developmental defects of enamel and dental caries in the primary dentition： a systematic review and meta－analysis.  Journal of Dentistry， 2017，60：1－7.

FOLAYAN M O， CHUKWUMAH N M， POPOOLA B O， et al. Developmental defects of the enamel and its impact on the oral health quality of life of children resident in Southwest Nigeria.  BMC Oral Health， 2018，18（1）：160.

ALVES AVELINO DE PAIVA M， LEITE D F B M， ALBUQUERQUE PASSOS FARIAS I， et al. Dental anatomical features and caries： a relationship to be investigated.   London： Intech Open， 2018：1－25.

涂蕊，胡德渝. 國际龋病检测和评估系统在口腔医学中的应用.  中华口腔医学杂志， 2013，48（1）：60－62.

孙鹏，陈薇，艺璇，等. 国际龋病检查和评估系统Ⅱ与WHO检查方法在低龄儿童龋检查中的应用对比.  中华口腔医学杂志， 2018，53（11）：725－729.

朱烈昭，岳松龄. 正常牙邻面釉质表面形态的扫描电镜观察.  华西医科大学学报，1990，21（3）：289－292.

ISMAIL A I， SOHN W， TELLEZ M， et al. The International Caries Detection and Assessment System （ICDAS）： an integrated system for measuring dental caries.  Community Dentistry and Oral Epidemiology， 2007，35（3）：170－178.

PITTS N. “ICDAS”： an international system for caries detection and assessment being developed to facilitate caries epidemiology， research and appropriate clinical management.  Community Dental Health， 2004，21（3）：193－198.

DINIZ M B， RODRIGUES J A， HUG I， et al. Reproducibility and accuracy of the ICDAS－Ⅱ for occlusal caries detection.  Community Dentistry and Oral Epidemiology， 2009，37（5）：399－404.

BRAGA M M， MENDES F M， EKSTRAND K R. Detection activity assessment and diagnosis of dental caries lesions.  Dental Clinics of North America， 2010，54（3）：479－493.

GINNIS J， SLADE G D， et al. Measurement of early childhood oral health for research purposes： dental caries exp－

erience and developmental defects of the enamel in the primary dentition.

Methods in Molecular Biology （Clifton， N J）， 2019，1922：511－523.

KOCKANAT A， UNAL M. In vivo and in vitro comparison of ICDAS Ⅱ， DIAGNOdent pen， CarieScan PRO and SoproLife camera for occlusal caries detection in primary molar teeth.  European Journal of Paediatric Dentistry， 2017，18（2）：99－104.

DE AMORIM R G， FIGUEIREDO M J， LEAL S C， et al. Caries experience in a child population in a deprived area of Brazil， using ICDAS Ⅱ.  Clinical Oral Investigations， 2012，16（2）：513－520.

FREITAS L A， SANTOS M T， GUAR R O， et al. Association between visual inspection， caries activity status， and ra－

diography with treatment decisions on approximal caries in primary molars.  Pediatric Dentistry， 2016，38（2）：140－147.

ABDINIAN M， NAZERI R， GHAIOUR M. Effect of filtration and thickness of cross－sections of cone beam computed tomography images on detection of proximal caries.  Journal of Dentistry （Tehran， Iran）， 2017，14（4）：223－230.

SUBKA S， RODD H， NUGENT Z， et al. In vivo validity of proximal caries detection in primary teeth， with histological validation.  International Journal of Paediatric Dentistry， 2019，29（4）：429－438.

SCHLER I M， HABERSTROH S， DAWCZYNSKI K， et al. Dental caries and developmental defects of enamel in the primary dentition of preterm infants： case－control observatio－

nal study.  Caries Research， 2018，52（1－2）：22－31.

BUSSANELI D G， RESTREPO M， BOLDIERI T， et al. Proximal caries lesion detection in primary teeth： does this justify the association of diagnostic Methods Lasers in Medical Science， 2015，30（9）：2239－2244.

WEERHEIJM K L. ‘Hidden caries and radiographic studies in childrens teeth.  Nederlands Tijdschrift Voor Tandheelkunde，1997，104（2）：61－63.

MENDES F M， NOVAES T F， MATOS R， et al. Radiographic and laser fluorescence

Methods have no benefits for detecting caries in primary teeth.  Caries Research， 2012，46（6）：536－543.

FOSTER PAGE L A， BOYD D， FUGE K， et al. The effect of bitewing radiography on estimates of dental caries experience among children differs according to their disease experience.  BMC Oral Health， 2018，18（1）：137.

SENNEBY A， DAVIES J R， SVENSTER G， et al. Acid tolerance properties of dental biofilms in vivo.  BMC Microbiology， 2017，17（1）：165.

CVIKL B， MORITZ A， BEKES K. Pit and fissure sealants－a comprehensive review.  Dentistry Journal， 2018，6（2）：18.

DE OLIVEIRA K M H， NEMEZIO M A， ROMUALDO P C， et al. Dental flossing and proximal caries in the primary dentition： a systematic review.  Oral Health & Preventive Dentistry， 2017，15（5）：427－434.

HUJOEL P P， CUNHA－CRUZ J， BANTING D W， et al. Dental flossing and interproximal caries： a systematic review.  Journal of Dental Research， 2006，85（4）：298－305.

CHEN K J， GAO S S， DUANGTHIP D， et al. Managing early childhood caries for young children in China.  Healthcare （Basel， Switzerland）， 2018，6（1）：11.

CHEN K J， GAO S S， DUANGTHIP D， et al. Early childhood caries and oral health care of Hong Kong preschool children.  Clinical， Cosmetic and Investigational Dentistry， 2019，11：27－35.

（本文編辑 马伟平）