关世荣 林琪琪 李孟和 梁昌党

【摘要】 目的：探究腓肠神经营养皮瓣在足部软组织缺损中的应用效果及对局部感觉功能的影响。方法：选取2018年6月-2021年4月在阳江市人民医院接受皮瓣修复治疗的80例足部软组织缺损患者。随机分为对照组和研究组，每组40例。对照组接受传统带蒂皮瓣修复治疗，研究组接受肺动脉穿支供血腓肠神经营养皮瓣修复治疗。比较两组治疗优良率、足部感觉功能及血流动力学变化。结果：研究组组织修复优良率为92.5%，高于对照组72.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组足背动脉血管舒张期最小血流速度（EDV）、收缩期最大血流速度（PSV）和内径比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，研究组足背动脉血管PSV、EDV及内径均高于对照组（P<0.05）。随访调查结果显示，研究组患者在术后3、6个月及术后1年的局部感觉功能恢复情况均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：应用肺动脉穿支供血腓肠神经营养皮瓣治疗足部软组织缺损效果显著，可有效改善其血流动力学和局部感觉功能，值得临床广泛推广应用。

【关键词】 腓肠神经营养皮瓣 足部软组织缺损 修复 局部感觉功能

[Abstract] Objective： To explore the application effect of sural nerve nutrient flap in foot soft tissue defect and its influence on local sensory function. Method： A total of 80 patients with foot soft tissue defects who underwent flap repair in People's Hospital of Yangjiang from June 2018 to April 2021 were selected， they were randomly divided into control group and study group， with 40 cases in each group. The control group received traditional pedicled skin flap repair， and the study group received sural nerve nutrient flap repair with pulmonary artery perforator. The excellent and good rate， foot sensory function and hemodynamic changes of the two groups were compared. Result： The excellent and good rate of tissue repair in the study group was 92.5%， which was higher than 72.5% in the control group （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in the end-diastolic flow velocity （EDV）， peak systolic flow velocity （PSV） and internal diameter of dorsal foot artery between the two groups （P>0.05）; after treatment， PSV， EDV and internal diameter of dorsal foot artery in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. Follow-up survey results showed that the recovery of local sensory function in the study group were higher than those in the control group at 3， 6 months and 1 year after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of sural nerve nutrient flap with pulmonary artery perforator is effective in the treatment of foot soft tissue defect， which can effectively improve its hemodynamics and local sensory function， and is worthy of wide clinical application.

[Key words] Sural nerve nutrient flap Foot soft tissue defect Repair Local sensory function

First-author's address： People's Hospital of Yangjiang， Guangdong Province， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.029

足部和腳踝区域周围的软组织缺损常常因交通事故、重物压砸、感染等原因造成局部组织缺损，由于皮下组织很薄，肌腱和骨骼在创伤后经常暴露，形成创面难以直接缝合修复，给整形外科医生治疗创伤修复带来较大的问题[1]。传统局部皮瓣用于表面重修，但使用受到其尺寸和旋转弧度的限制。胫前动脉瓣和胫后动脉瓣等逆行瓣往往需要切断其感觉神经，切断神经的皮瓣使得患者丧失局部感觉功能，且肤色、弹性均较差，影响治疗效果[2]。游离皮瓣是目前治疗远端肢体大面积软组织缺损的首选方法。然而，游离皮瓣需要特殊的手术设备和经验，而且耗时，对于显微外科经验较少的外科医生来说，是一项技术要求高的手术[3]。腓肠神经属于皮神经，其在为自身神经提供营养支持的同时，还可为周围皮肤提供营养支持，近端起自腓肠动脉，至远端和肺动脉和胫后动脉穿支形成丰富的吻合[4-5]，腓肠神经皮瓣由皮肤、皮下组织和筋膜组成，自1992年Masquelet推出这种皮瓣以来，已成为重建外科医生的最佳选择之一[6]。本研究旨在确定肺动脉穿支供血腓肠神经营养皮瓣修复足部软组织缺损的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2021年4月在阳江市人民医院外科接受皮瓣修复治疗的80例足部软组织缺损患者。所有患者术前明确诊断为前足及足跟部皮肤软组织缺损，伴有骨、肌腱、跟腱外露，最远端至跖趾关节。纳入标准：（1）无血管病变、无肺动脉损伤且无血液相关疾病；（2）受伤至接受选择皮瓣修复时间不超过30 d，损伤面积均在50～240 cm2；（3）无合并严重的心、肝、脾、肾等疾病；（4）术前行走正常，无截瘫，无肌肉坏死、神经损伤等疾病。排除标准：（1）合并有其他疾病导致皮瓣成活率低；（2）依从性较差，无法耐受手术；（3）有明确手术禁忌证。将患者随机分为对照组和研究组，每组40例。所有研究过程均获得患者本人及其家属知情同意，本研究也获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 （1）创面清理，对于创面感染且合并骨折的患者，需要给予复位固定骨折，再对创面进行彻底清洁，清除坏死、炎症等组织，尽量缩小创面，必要时需要对创面行VSD负压引流。（2）完善常规检测，包括血常规、生化、凝血功能、下肢动脉彩超等检测项目，检查患者有无凝血功能障碍、动静脉血栓，定位测量肺动脉穿支距离，确定供血区皮动脉穿支点，并予以标记。（3）术前抗感染，术前30 min预防性使用抗生素，以便术中达到有效血药浓度，起到术中抗感染的作用。

1.2.2 皮瓣修复 两组患者在皮瓣切取前均行椎管内麻醉，患者取侧卧位，下肢上止血带，切取前先进行清创，切除表面不健康组织后，修剪至跟腱健康组织为止，用双氧水、生理盐水反复冲洗，再用聚维酮碘液浸泡创面。对照组采用常规皮瓣修复方法：即根据缺损部位和大小确定皮瓣大小，将皮肤、皮下组织逐层切开后，在深筋膜浅层撕开皮瓣，再对皮下组织进行修剪，修复后对切开进行缝合。研究组采用肺动脉穿支供血腓肠神经营养皮瓣修复：（1）皮瓣设计。按照创面的位置及大小，以点、线、面的原则设计皮瓣，皮瓣蒂部应包含2个及以上明确的穿支，以外踝后上方5～7 cm為皮瓣蒂的旋转轴点，按照腓肠神经的走行线，在跟腱与外踝连线的中点至腘窝中点进行连线，以作为皮瓣轴线，在距小腿3/4后侧筋膜范围内设计皮瓣，皮瓣切取面积应比缺损创面扩大10%～20%[7-8]。（2）皮瓣切取。按照设计的皮瓣依次切取，从小腿前外侧切开蒂部皮肤至皮下筋膜层，显露小隐静脉和腓肠神经，向两侧游离形成宽约3 cm的筋膜蒂，再切开皮瓣近端皮肤，结扎伴行动脉和小隐静脉，切断腓肠神经，暂时缝合皮瓣皮肤与皮瓣深筋膜，防止深筋膜与皮肤分离，再逆行切开皮瓣前缘，由远向近掀起皮瓣，通常腓肠内侧皮神经表面由深筋膜覆盖，切取至小腿中上1/3穿出深筋膜时应一并游离出伴行动脉，防止神经与皮瓣分离，皮瓣掀至蒂部旋转点后，在创面近端缘至蒂部旋转点切开皮肤，保留1～3 cm宽的筋膜蒂，如有明确穿支的筋膜蒂可缩小至1 cm，如未发现穿支的筋膜蒂可保留3 cm宽度的筋膜蒂，确保皮瓣供血充足[9]，皮瓣切取后松开止血带，观察皮瓣渗血情况，最后将皮瓣旋转180°覆盖创伤面，缝合皮瓣和受区，确保皮瓣缝合后整体松弛，避免牵拉受压。

1.2.3 术后处理 切取的皮瓣覆盖宽度小于5 cm的创面可使得创面直接闭合，闭合困难或创面过大需取皮片覆盖，在皮瓣下和蒂部放置引流条，确保积血、积液充分引流，降低感染风险[10]，可局部加压固定一周，并常规应用抗感染、抗血管痉挛、抗凝药物治疗2周左右，局部烤灯照射保温，术后3 d，每3小时观察皮瓣颜色、温度、张力、血管充盈度，是否有皮下积血、淤紫或坏死等情况，术后2周拆线，并在医护人员的指导下进行适当的足部功能训练。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 临床治疗效果 术后3个月比较两组患者足部软组织损伤修复效果，优：手术治疗成功皮瓣周围组织融合较好，血运良好，足功能和外形基本恢复正常，不存在疼痛、肿胀等并发症；良：皮瓣移植痕迹明显，出现轻度臃肿，足功能和外形基本恢复正常，不存在疼痛、肿胀等并发症；中：皮瓣与周围组织融合一般，足部功能和外形得到改善，但存在疼痛、肿胀等并发症；差：皮瓣移植无法适应，颜色发绀，足部功能、外形、并发症均达不到以上标准。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.3.2 足部血流变化 采用多普勒血流探测仪对两组患者术前、术后3个月足背动脉进行检测，在足背部动脉1/3处踝关节前方取样，测定血管舒张期最小血流速度（EDV）、收缩期最大血流速度（PSV）和内径。

1.3.3 足部感觉功能评价 参照自制局部感觉功能量表评价两组患者术前和术后3、6个月及术后1年局部感觉功能，量表包含感觉功能、行走功能和恢复情况3个方面，每个方面评分范围0～30分，分数越高表示恢复越好。

1.4 统计学处理 选取统计学软件包SPSS 23.0，计量资料用（x±s）表示，符合正态分布且方差齐采用t检验；计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男27例，女13例；年龄18～56岁，平均（36.55±8.18）岁；左足22例，右足18例；致伤原因：交通事故撞击伤14例，重物压砸伤16例，机械绞伤8例，摔倒跌落伤2例；缺损组织部位：踝前部14例，外踝部16例，足跟部10例。研究组男25例，女15例；年龄19～59岁，平均（37.42±8.96）岁；左足24例，右足16例；致伤原因：交通事故撞击伤14例，重物压砸伤15例，机械绞伤10例，摔倒跌落伤1例；缺损组织部位：踝前部15例，外踝部17例，足跟部8例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组组织修复优良率比较 研究组组织修复优良率为92.5%，高于对照组72.5%，差异有统计学意义（字2=5.541，P=0.019），见表1。

2.3 两组治疗前后足部血流动力学变化比较 治疗前，两组患者足背动脉血管PSV、EDV及内径比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，研究组足背动脉血管PSV、EDV及内径均高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 足部感觉功能评价 研究组术后3、6个月和术后1年局部感觉功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

在下肢严重损伤的情况下，必须使用皮瓣来重建暴露重要结构的组织缺损。游离皮瓣是重建小腿伤口的主要步骤[11-13]。然而，使用游离皮瓣需要有特殊的手术设备和足够的经验，且供区血供不足等情况的发病率较高。目前，可用于填充深部缺损并覆盖受感染或暴露的骨骼还有肌皮瓣、腓肠肌内侧动脉穿支瓣及腓肠神经营养皮瓣。肌皮瓣是一种复合组织瓣，是利用身体某块肌肉连同其浅层的皮下组织、皮肤一并切取，用于较大创面缺损的修复或肌肉功能的重建，可用于矫正足部的缺陷。但由于可使用的足部肌肉少，蒂的长度短，所以使用面积有限[14-15]。Fourn等[16]展示了腓肠神经血管轴与腓肠肌之间的关系，创建了腓肠肌内侧动脉穿支瓣，这种皮瓣可用于矫正深而大的缺损，供体发病率低。然而使用这种皮瓣需要丰富的经验，蒂较短，并且并非所有患者都有穿支。Masquelet等[17]利用腓肠浅表正中动脉与腓动脉穿支底部之间的关系，制作了远端带蒂逆流腓肠神经营养皮瓣。其解剖结构包括蒂、浅筋膜和深筋膜、腓肠神经、短隐静脉和腓浅动脉，可用于矫正踝、足底和足跟的软组织缺损。与传统的覆盖方法相比，这种类型的皮瓣的优点包括解剖过程简单、供体部位发病率低和手术时间短，且与其他皮瓣不同，蒂较长，不会破坏下肢的主要动脉血流。可在远端区域重建脚、腿、脚踝和脚后跟，并可以安全地用于缺血肢体。此外，与肌肉皮瓣和游离皮瓣不同，由于逆行腓肠营养皮瓣仅使用皮肤、皮下组织和筋膜，故该皮瓣不会对现有肌肉造成伤害。腓肠神经感觉丧失是一个重要的缺点，很多患者抱怨术后外踝部、足外侧感觉功能丧失，并认为此皮瓣不适合负重足跟重建，因为皮瓣厚度相对踝部皮肤组织较为臃肿，易导致足跟麻木，2006年以来，临床采用肺动脉穿支供血腓肠神经营养皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损创面，保留腓肠神经的同时，大大提高了神经支配区皮肤感觉[18-19]，在姚广东等[20]的研究中显示，肺动脉穿支供血腓肠神经营养皮瓣修复的18例创伤患者的神经支配区于术后6个月基本恢复，而常规腓肠神经营养皮瓣修复的患者术后27个月感觉区消失较少，但是仍不能完全恢复，基于此，本研究进一步探究肺动脉穿支供血腓肠神经营养皮瓣在足部软组织缺损中修复效果及对局部感觉功能的影响，结果显示，研究组组织修复优良率高于对照组（P<0.05），这进一步表明腓肠神经营养皮瓣对足部重建手术方案具有重要价值，基于肺动脉穿支供血腓肠神经营养皮瓣修复在足部血流动力学和局部感觉功能均优于对照组（P<0.05），这也说明肺动脉穿支供血腓肠神经营养皮瓣修复可进一步提高修复效果，对有外周血管疾病的患者和大血管受损的外伤患者具有潜在的应用价值。

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（收稿日期：2022-10-25） （本文编辑：张明澜）