立体定向微创手术时机对原发性高血压基底节出血患者近远期预后的影响

2023-06-25刘卫兵方富梁锐江健徐文华吴维蒲

中国医学创新 2023年12期

刘卫兵　方富　梁锐　江健　徐文华　吴维蒲

【摘要】目的：探討原发性高血压基底节出血患者不同手术时机接受立体定向微创手术治疗对其近远期预后的影响。方法：回顾性选取2015年2月-2022年2月九江市第一人民医院收治的原发性高血压基底节出血患者70例，根据患者手术时机不同将其分为快速抢救组（发病至手术时间6 h内）31例和延期组（发病至手术时间6～24 h）39例。检测两组患者手术前及手术后脑脊液与脑内室体积比（CSF/ICV）及颅内压（ICP）水平，比较快速抢救组和延期组患者手术后再出血及手术后出现应急性溃疡、肺部感染等并发症的发生率，采用格拉斯哥预后评分（GOS）评价两组患者术后1个月的近期疗效，采用巴氏（Barthel）指数评分量表评价两组患者手术后半年的远期疗效。结果：手术后，两组CSF/ICV及ICP水平均较手术前降低（P<0.05），且快速抢救组的CSF/ICV及ICP水平与延期组相比均降低（P<0.05）。快速抢救组术后再出血率为3.23%，低于延期组的手术后再出血率20.51%（P<0.05）。手术后1个月，快速抢救组患者GOS评分显著高于延期组（P<0.05）；手术后半年，快速抢救组和延期组患者的Barthel指数评分较手术前均升高（P<0.05），且快速抢救组患者的Barthel指数评分高于延期组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：发病6 h内进行立体定向微创手术可以减少原发性高血压基底节出血患者术后再出血情况，提高患者术后近远期预后。

【关键词】立体定向微创手术原发性高血压基底节出血手术时机近远期预后

Effect of Timing of Stereotactic Minimally Invasive Surgery on Short-term and Long-term Prognosis of Patients with Essential Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage/LIU Weibing， FANG Fu， LIANG Rui， JIANG Jian， XU Wenhua， WU Weipu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： -137

[Abstract] Objective： To investigate the effect of stereotactic minimally invasive surgery on the short-term and long-term prognosis of patients with essential hypertensive basal ganglia hemorrhage at different surgical timing. Method： Seventy patients with essential hypertensive basal ganglia hemorrhage admitted to Jiujiang NO.1 People's Hospital from February 2015 to February 2022 were retrospectively selected and divided into a rapid rescue group （31 cases within 6 hours from onset to operation） and a delayed group （39 cases within 6 to 24 hours from onset to operation） according to different surgical timing. The cerebrospinal fluid to intracranial volume ratio （CSF/ICV） and intracranial pressure （ICP） levels of the two groups were detected before and after surgery， the incidence of postoperative rebleeding， acute ulcers， pulmonary infection and other complications were compared between the rapid rescue group and the delayed group. The Glasgow prognostic score （GOS） was used to evaluate the short-term efficacy of the two groups 1 month after surgery. Barthel index score scale was used to evaluate the long-term curative effect of the two groups half a year after surgery. Result： After surgery， the CSF/ICV and ICP levels in both groups were decreased compared with those before surgery （P<0.05）， the CSF/ICV and ICP levels in the rapid rescue group were decreased compared with those in the delayed group （P<0.05）. The postoperative rebleeding rate of the rapid rescue group was 3.23%， lower than 20.51% of the delayed group （P<0.05）. One month after surgery， GOS score in rapid rescue group was significantly higher than that in delay group （P<0.05）. Half a year after the surgery， the Barthel index scores of the rapid rescue group and the delayed group were higher than those before the surgery （P<0.05）， the Barthel index score of the rapid rescue group was higher than that of the delayed group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Stereotactic minimally invasive surgery within 6 h of onset can reduce postoperative rebleeding in patients with essential hypertensive basal ganglia hemorrhage and improve postoperative short-term and long-term prognosis.

[Key words] Stereotactic minimally invasive surgery Essential hypertensive basal ganglia hemorrhage Surgical timing Short-term and long-term prognosis

First-author's address： Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.032

原发性高血压起病缓慢，是可导致心脏功能及血管结构改变的常见心血管疾病，主要是由于遗传和环境等综合因素造成动脉压升高，高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平均有所升高，患者主要为中老年人群，高龄人群更容易患病[1]。原发性高血压患者多由于血压升高导致头痛、乏力等症状，长期病情发展对心脑血管、肾脏等功能器官的影响较大。原发性高血压患者可能出现脑基底节出血，具有起病急、病情严重等特点，由于脑水肿、急性脑内血肿、脑脊液循环梗阻等情况使颅内压升高，损坏脑组织，在临床上具有高致死率和致残率，患者可能出现偏瘫等症状[2]，因此，及时降低颅腔内容物对颅腔壁的压力，缓解血管破裂后血液凝聚对脑部组织产生的压迫，改善脑脊液循环梗阻等措施有助于降低病死率，改善预后。外科手术是治疗原发性高血压基底节出血最主要的方式，其规范化治疗是根据出血部位、出血量、临床分级，有大骨瓣开颅血肿清除、小骨窗开颅血肿清除、立体定向血肿碎吸术等治疗方式[3]。近年来，随着微创理念的发展，立体定向微创手术开始应用到原发性高血压基底节出血的治疗中，其具有较高的安全性，且术后恢复迅速[4]，但目前尚未明确进行手术的恰当时机。因此，本研究选取于2015年2月-2022年2月九江市第一人民医院收治的原发性高血压基底节出血患者70例，探讨原发性高血压基底节出血患者接受不同手术时机的立体定向微创手术治疗对其近远期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2015年2月-2022年2月本院收治的原发性高血压基底节出血患者70例，纳入标准：经CT影像学检查图像显示基底节区出现高密度影；符合原发性高血压基底节出血的诊断标准[5]；既往有明确的原发性高血压病史；首次发病，且发病时间≤24 h。排除标准：长期应用抗凝药物，凝血功能障碍；心肝肾功能障碍；脑神经功能障碍。根据患者手术时机不同将其分为快速抢救组（发病至手术时间6 h内）（n=31）和延期组（发病至手术时间6～24 h）（n=39）。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理准则，已经通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法患者入院后完善术前各项检查，吸氧机给氧以保持患者呼吸通畅，密切监测患者的血压及瞳孔变化情况，出现异常立即干预。入组对象均采用立体定向微创手术，具体操作方法为：建立立体定向框架，通过CT辅助定位取得颅内结构的三维立体信息，借助计算机计算需要处理的结构或者病变的靶点，根据患者颅内血管破裂后血液凝聚的状态进行切口定位，以距血肿最近的额部冠状缝前2.5 cm，旁开2.5 cm为穿刺点，头皮切开和颅骨钻孔，放置立体定向头架，利用坐标值将穿刺针置入到达血肿靶点，通过螺旋杆打碎血肿块，缓慢抽吸血肿，在血肿抽吸量达到术前血肿计算量的70%～80%，即可利用软硅胶管引流溶解后的血块。患者于手术后第1天接受CT影像学检查，在血肿量稳定后的第2天即可拔除引流管。

1.3 观察指标及评价标准（1）脑脊液与脑内室体积比（CSF/ICV）及颅内压（ICP）水平：检测两组患者手术前后CSF/ICV及ICP水平。采用腰椎穿刺检测脑脊液压力，反映ICP情况；采用折射仪法测定CSF/ICV。（2）不良事件：比较两组患者手术后再出血情况及手术后并发症发生情况，并发症包括应激性溃疡、肺部感染、肾衰竭等。（3）治疗效果：手术后1个月评定患者的近期疗效，采用格拉斯哥预后评分量表（GOS）评价患者近期神经功能恢复情况，总分1～5分，分别代表死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好，分值越高表明患者的神经功能恢复情况越好[6]；术后半年评定患者的远期疗效，采用巴氏（Barthel）指数评分评价患者的日常生活活动能力，总分0～100分，分值越高表明患者的日常生活活动能力越好[7]。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较快速抢救组男17例，女14例；年龄50～83岁，平均（64.35±8.23）岁；原发性高血压6～12年，平均（9.74±1.26）年；出血量34～85 mL，平均（58.64±12.25）mL。延期组男21例，女18例；年龄47～80岁，平均（64.92±8.04）岁；原发性高血压6～12年，平均（9.65±1.81）年；出血量33～84 mL，平均（58.29±12.81）mL。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组CSF/ICV及ICP水平比较手术前，两组CSF/ICV及ICP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；手术后，快速抢救组患者的CSF/ICV及ICP水平均较手术前降低（P<0.05），且快速抢救组的CSF/ICV及ICP水平与延期组相比均降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组不良事件发生情况比较快速抢救组术后再出血率为3.23%，低于延期组的20.51%（P<0.05）；两组患者术后出现应急性溃疡、肺部感染等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组近远期疗效比较手术后1个月，快速抢救组患者GOS评分显著高于延期组，差异有统计学意义（P<0.05）；手术前，两组患者Barthel指数评分比较均无统计学差异（P>0.05）；手术后半年，两组Barthel指数评分较手术前均升高（P<0.05），且快速抢救组患者的Barthel指数评分高于延期组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

原发性高血压基底节出血是临床常见的脑血管病变急症之一，其病因多由脑内动脉血管、微血管破裂导致大脑、小脑、脑干部位出现出血的情况[8]。原发性高血压基底节出血多于患者在亢奋状态、劳作用力等情况下突发性出现。该类患者早期表现出情绪躁动或嗜睡、血压升高等症狀，部分患者伴有抽搐现象，随着病情不断发展，患者容易出现血肿侧肢体功能障碍、数分钟内大小便失禁、颅内压升高、瞳孔放大等情况[9]。

有研究发现，血液在凝固、溶解的过程中会产生对脑组织有毒性作用的血红蛋白及其降解物，而新鲜的血液产生的血红蛋白等对脑组织有毒性作用的物质较少，因此，基底节出血的早期血肿周围脑组织受到的刺激较少[10]。而基底节出血后一段时间，随着血块溶解，血红蛋白及其降解物的增多，血肿周围脑组织受到的刺激也增多，由此造成的脑水肿情况加重。基底节出血严重的患者如不及时接受手术治疗，可能发生严重的继发性缺血。临床治疗原发性高血压基底节出血主要选择外科手术的方式，其中微创手术以创口小、操作简便、安全性高等优势广泛应用于外科手术中，立体定向微创手术是根据CT等影像学技术定位后采用穿刺引流的方式清除血肿，减少对脑组织造成的损伤，对颅脑压力产生的影响较小，在这种情况下抽吸血肿可以取得很好的疗效[11]。有研究表明，依据原发性高血压基底节出血患者的病理表现，发病后6 h内进行手术效果最佳，该时间段能够有效清除水肿，缓解脑损伤[12-14]。

ICP被公认为是原发性高血压基底节出血患者病情变化的一个重要信号，能够直观地反映出患者的颅内病情状况；而CSF/ICV与ICP联系紧密，CSF/ICV与立体定向微创手术治疗后的再出血风险也有一定的联系，检测患者的CSF/ICV与ICP水平对于临床诊治工作的进行有很重要的意义。本次研究结果显示，手术后，两组CSF/ICV及ICP水平均较手术前降低（P<0.05），且快速抢救组的CSF/ICV及ICP水平与延期组相比均降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明发病后6 h内进行手术降低患者的颅内压水平效果更好，对于原发性高血压基底节出血患者的治疗及预后都有一定的作用。分析原因可能由于立体定向微创手术通过穿刺引流的方式清除血肿，减轻血红蛋白及其降解物对脑组织的毒性作用，对脑组织造成的损伤较小，增加血肿周围脑组织的血氧供应，降低CSF/ICV及ICP水平[15]。既往研究发现，立体定向微创手术清除脑内血肿对脑组织造成的损伤小，手术耗费时间少，是一种有效的治疗方法，且尽早开展手术治疗所取得的效果更好[16-18]。

本次研究结果显示，快速抢救组术后再出血率为3.23%，低于延期组的术后再出血率20.51%（P<0.05）；术后1个月，快速抢救组患者GOS评分显著高于延期组（P<0.05）；手术后半年，两组Barthel指数评分较手术前均升高（P<0.05），且快速抢救组患者的Barthel指数评分高于延期组（P<0.05）。表明发病后6 h内进行手术，术后再出血有所降低，对于原发性高血压患者发生基底节区血管破裂而引起的出血情况术后近远期预后均有良好的效果，有助于改善原发性高血压基底节出血患者的神经功能及提高日常生活活动能力。分析原因可能由于立体定向微创手术充分利用高精度立体定向仪精准定位，根据治疗需要，在有效清除血肿的基础上，保留靶点其他功能，解除血肿对基底节区重要结构造成的压迫，帮助脑部神经功能恢复[19-20]，并且发病6 h内进行手术可以尽早恢复患者的神经功能，提高患者的日常生活能力，且提高患者的恢复效果。

综上所述，原发性高血压基底节出血患者发病6 h内进行手术对患者的预后具有更好地改善效果，尽早对原发性高血压基底节出血患者进行手术治疗可以降低术后再出血情况，提升患者术后近期神经功能恢复和远期日常生活活动能力，改善患者的近远期预后情况，因此在发病至手术时间6 h内是最佳的抢救时机。

参考文献

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