王思婷, 张 玥, 张 军, 程志新, 亓 雪, 孙 磊

(1. 山东中医药大学 第一临床医学院, 山东 济南, 250014;2. 山东中医药大学附属医院 周围血管病科, 山东 济南, 250014;3. 山东中医药大学第二附属医院 普外科, 山东 济南, 250002)

丹毒是一种临床常见的急性感染性疾病,皮疹初起呈边界清楚的丘疹状,颜色鲜红,中央色淡,压之褪色,松之即复,多发于下肢。现代医学治疗丹毒的方案以抗生素为主,早期、足量和高效的抗生素可有效快速地控制炎症,改善症状,但易造成细菌耐药,导致病情迁延反复[1-3]。中医学治疗丹毒历史悠久,疗效确切,不良反应较少,在改善临床症状和控制疾病发展等方面具有独特优势[4]。古今医家在丹毒治疗方面积累了丰富的临床经验并留存了诸多相关验案,对其进行深入挖掘与分析是研究丹毒中医药治疗的有效手段。本研究基于数据挖掘方法分析丹毒验案的用药规律,以期为丹毒的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以古今医案云平台(v1.5.6)和中华医典(v5.0)为医案数据来源,将“丹毒”“流火”“抱头火丹”“内发丹毒”“赤游丹毒”“赤游火丹”“火丹”“丹胗”“丹嫖疮疡”等作为检索词,检索春秋战国时期至今的相关医案。纳入标准: ① 能够有效治疗丹毒的医案; ② 有完整中药组成的医案,或只有明确方剂名称但能够查询到准确药物组成的医案; ③ 内治法治疗丹毒的医案。排除标准: ① 治疗丹毒无效的医案; ② 所治疾病与丹毒无关或未完全确诊为丹毒的医案; ③ 方剂中药物组成不完整且无相关资料的医案; ④ 完全用其他疗法(如外治法、针刺疗法、心理疗法等)治疗丹毒的医案; ⑤ 与首创者医案重复的医案。

1.2 数据标准化

利用古今医案云平台(v1.5.6)的医案标准化模块对搜集的医案数据进行标准化,如丹皮标准化为牡丹皮,银花标准化为金银花等,具体依据参照《中药学》第10版,其未收录的部分药物则参照《中华人民共和国药典》2015年版,建立丹毒验案标准数据库。

1.3 数据挖掘和分析

筛选后得到符合纳入与排除标准的验案,提取其中能够有效治疗丹毒的方剂,将方剂录入至古今医案云平台(v1.5.6)提供的Excel模板中,利用该平台医案标准化模块进行数据标准化后,进行药物频次及其性味归经统计分析,并对药物进行关联分析、聚类分析和复杂网络分析,得到相应的关联组合、聚类方药和核心组方。

2 结 果

2.1 文献检索结果

本研究共搜集并筛选出符合纳入与排除标准的丹毒相关医案162篇,其中包含203首能够有效治疗丹毒的方剂,共有中药393味,总频次2 349次。

2.2 数据分析

医案中包括甘草的方剂占总方剂的52.45%, 可见甘草使用范围广,其主要作用为调和诸药药性,一般不直接作用于本病。此外,加入生甘草和炙甘草的区别仅为是否更适合验案中患者的疾病特性,主要作用仍是调和药性,且对数据分析尤其是关联分析的干扰较大。因此,本研究未将甘草(包括甘草、生甘草、炙甘草)纳入统计范围。

2.2.1 频次分析: 对203首方剂数据进行频次统计分析,其中药物使用频次百分比≥15%的药物共15味,频次居前3位的依次为赤芍、连翘、牡丹皮,见表1。中药性、味、归经分析(图1)显示,四气中以寒、微寒性药为多,频次分别为765、464次(32.57%、19.75%), 其后为温性药,频次为418次(17.79%); 五味中以苦味最多,频次为1 218次(51.85%), 其后为甘味、辛味药,频次分别为975、816次(41.51%、34.74%); 药物归经中以肝经频次最多,为1 099次(46.79%), 其后为肺经、胃经,频次分别为923、746次(39.29%、31.76%)。

表1 丹毒验案中药物使用频次(百分比≥15%)统计表

图1 丹毒验案中药物性味归经雷达图

2.2.2 中药配伍关联分析: 数据挖掘模块中,设置置信度≥0.60, 支持度≥0.10, 对203首治疗丹毒的有效方剂用药进行关联规则分析,得出组方规律。共得到8条药物关联组合,其提升度均>1,提示药物关联组合均呈正相关,其中支持度居前5位的是“牡丹皮→赤芍”“牛膝→赤芍”“黄柏→苍术”“黄柏→薏苡仁”“苍术→黄柏”,见表2。

表2 丹毒验案中药物配伍关联分析

2.2.3 聚类分析: 对203首治疗丹毒的有效方剂中药物使用频次百分比≥15%的15味药物进行聚类分析,设置距离类型为欧氏距离,聚类方法为最长距离法。以距离≥9.5为界,共分为3类,分别为聚1类(连翘、地黄、赤芍、牡丹皮)、聚2类(当归、川芎、防风、黄芩、柴胡)、聚3类(金银花、薏苡仁、牛膝、茯苓、苍术、黄柏),见图2。

图2 丹毒验案中的高频药物聚类分析图

2.2.4 复杂网络分析: 利用数据挖掘模块中的复杂网络分析功能,设置边权重为25,得出203首治疗丹毒方剂的核心组方为赤芍、牡丹皮、地黄、牛膝、连翘、黄芩、黄柏、薏苡仁、苍术、金银花、当归,见图3。

图3 丹毒验案中的核心处方

3 讨 论

丹毒根据发病部位可属“流火”“抱头火丹”“内发丹毒”“赤游丹”等范畴,《素问·至真要大论》云: “少阳司天,客胜则丹胗外发,及为丹嫖疮疡”,称本病为“丹胗”“丹嫖疮疡”。综合历代医家之论,丹毒总由血热火毒为患,多兼风热、肝火、湿热、胎毒,日久易化瘀生痰,其病理因素多为“热毒”“湿邪”“瘀血”等,故多从清热利湿化瘀之法施治[5-6]。

本研究结果显示,使用频次居前3位的药物为赤芍、连翘、牡丹皮。赤芍味苦,微寒,入肝经,“专入肝家血分,散恶血,逐贼血”。连翘味苦,微寒,入肺、心、小肠经,“散诸经血结气聚,消肿”。牡丹皮味苦、辛,微寒,入心、肝、肾经,“和血,生血,凉血,治血中伏火,除烦热”。现代药理学研究[7-12]显示,赤芍、连翘、牡丹皮具有不同程度的抑菌、消炎、解热镇痛等作用,且临床疗效显著。

本研究对治疗丹毒的药物进行性味归经统计分析,发现四气以寒性药居多,其次为温性药物,五味以苦味药为先,其次为甘味药、辛味药,可见古今医家临证治疗丹毒善用苦寒以清热解毒,甘寒以泻火存阴,甘温以补中益气,辛温以解表散邪。以药测证,本病与热、湿、瘀、虚有关,以热为主,多见于血热,提示本病病机总由血热火毒为患,药物归经以五脏为主,居首位的是肝经,其次是肺经、胃经。《医宗金鉴》记载: “肝经火旺……而成丹毒。”肝主藏血,且为风木之脏,内寄相火,七情内伤,最易化火,血热日久,而致丹毒发作,故多选用归肝经的药物,以清肝泻火,降泄血热。

本研究经关联分析得出8对治疗丹毒的常用药物组合,包括牡丹皮、赤芍、牛膝、黄柏、苍术等药物,这与药物频次统计中的高频药物较为一致,说明古今医家治疗丹毒时常用药物较集中。“牡丹皮→赤芍”药对支持度最高,其后为“牛膝→赤芍”“黄柏→苍术”等,牡丹皮、赤芍均味苦性寒,同属肝经,入血分,牡丹皮偏于清血分实热,赤芍善散瘀止痛,二者共奏清热凉血、活血化瘀之效,为治疗丹毒的常用配伍,此外“牛膝→赤芍”药对除清热外,还偏于活血化瘀,“黄柏→苍术”重清热利湿,可见丹毒的治疗原则以清热凉血为主,在此基础上通过辨证加以活血、利湿。

基于聚类分析,本研究将治疗丹毒的高频药物归为3类。聚1类为连翘、地黄、赤芍、牡丹皮,有犀角地黄汤之意,叶天士云“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,并指出犀角地黄汤为其主要用方,在此基础上加用连翘,可在清泻血热的同时,疏散郁于肌表的湿热火毒之邪。聚2类为当归、川芎、防风、黄芩、柴胡,其中川芎、防风、柴胡可入气分,以开郁散结,解肌透表,祛除郁于肌表之“风”“湿”“热”邪气,当归、黄芩则深入血分,可活血化瘀,凉血解毒,清除瘀结于里的“瘀血”“火毒”,此类药物兼顾内外,相辅相成,共奏解表清里之功。聚3类为金银花、薏苡仁、牛膝、茯苓、苍术、黄柏,此为四妙丸加味,在清热利湿的基础上,添补茯苓助其利湿之功,金银花增其解表之效,可治疗湿热蕴结型丹毒。

本研究得出的核心处方为赤芍、牡丹皮、地黄、牛膝、连翘、黄芩、黄柏、薏苡仁、苍术、金银花、当归。方从法出,核心处方体现出凉血解毒、活血化瘀、利湿清热等关键治疗法则,有加味苍柏散之意,方中苍术、薏苡仁化湿利水、分清化浊,黄柏、黄芩燥湿清热、解毒疗疮,配伍赤芍、牡丹皮、地黄以增清热凉血、活血化瘀之效,牛膝作舟楫之剂,以引诸药下行,连翘、金银花在清热解毒的同时,可开散郁于肌表的湿热火毒,而使邪有所出,当归补气和血,使祛邪而不伤正。由此可见,丹毒验案中的医家遣方用药多以“火毒”“血热”“湿热”等常见病理因素为出发点,重视其所引发的局部红赤肿胀、灼热疼痛等症状的缓解。丹毒为临床难治性疾病,火毒为其果,湿热、血瘀、痰饮及外邪等为其因,不同丹毒患者各有侧重,故医家临证治疗丹毒时需辨证论治,透过现象看到病机本质,采用相应治法及方药,方能取得理想的临床疗效[13]。

综上所述,本研究基于数据挖掘方法对丹毒验案资料进行多角度分析后发现,古今医家治疗丹毒总以“凉血”为原则,经辨证配以活血化瘀、利湿清热等,并得出治疗丹毒的核心组方,后辈医家临证治疗丹毒可以此为参考进行灵活运用。但本研究尚有不足之处,由于验案数量及完整度有限,研究结果的精确度与准确性尚需进一步研究加以验证,此外核心组方亦有待实验研究和临床观察加以评价与佐证。鉴于此,未来研究者可挖掘除验案外的其他中医药治疗丹毒的相关资料,如治疗丹毒经典方剂、中医药治疗丹毒相关经验及研究报道等,对其进行分析并与本研究结果比较,以

确保本研究结果的可靠性。此外,研究者可结合实验与临床研究进行新方疗效评估及机制探索,寻找药物起效靶点,从而为中医药治疗丹毒提供更精确高效的治疗方案。