乔胜铎,郭云贺,张永建

(长春长庚眼耳鼻喉医院,吉林 长春 130000)

鼻出血是耳鼻喉科常见急诊病之一,多数患者对鼻出血较为恐惧。由于鼻腔内部解剖结构复杂,轻者仅表现为涕中带血,重者可致失血性休克,特别对于出血部位隐蔽者,鼻腔填塞治疗效果往往不佳,常引起出血反复发作,呈间歇性的大量出血,给患者带来身体损伤和精神压力。随着鼻内镜技术的不断发展和普及,鼻内镜下出血点准确定位简单易行,激光、射频、双极电凝、等离子等方式精准治疗,可进一步提高治疗效率,但术后术区填塞仍会给患者带来不便和不适。本研究通过观察止血治疗术区有无填塞的疗效差别,以寻找最佳治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1月—2022年10月接收的45 例鼻出血患者分为观察组(23 例)和对照组(22 例)。观察组中男14 例,女9 例;年龄28～71 岁;病程0～13 d。对照组中男15 例,女7 例;年龄32～67 岁;病程0～15d。两组一般资料相比,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。所有患者均签署知情同意书,且该方案通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:鼻出血症状明确,鼻内镜见术中出血部位明确;诊断符合《鼻出血诊断及治疗指南》[1];意识清楚且病历资料完整者。

排除标准:合并血液系统疾病、凝血功能异常、肿瘤、鼻部创伤所致鼻出血者;其他器官功能不全者;合并有鼻局部手术者;交流、认知障碍者。

1.3 方法

45 例患者中,36 例采用局部麻醉,9 例采用全身麻醉。所有患者术中均行鼻腔局部1%丁卡因30 mL+1‰盐酸肾上腺素3 mL脑棉片表面麻醉和收缩鼻黏膜2次。有鼻腔填塞者要在填塞物取出同时行鼻腔麻醉操作。按照先宽后窄、自前向后、自下而上的顺序寻找出血部位,必要时行中、下鼻甲骨折移位,发现出血部位后即行25 W双极电凝止血,单次电凝持续1～3 s,直到出血点及其周围组织变灰白为止。若术中未发现明显出血部位就对可疑点行电凝止血治疗。观察组23 例患者电凝术后不予任何材料贴敷,对照组22 例患者电凝出血点后纳吸棉局部填塞。术后所有患者行干棉球患侧前鼻孔堵塞,同时予以预防感染治疗。术后第7天复查鼻内镜,清理鼻腔渗出物和对照组局部填塞物,术后第14天复查鼻腔内镜。

1.4 观察指标

观察出血点局部黏膜愈合、再出血和鼻腔粘连情况。无再出血且黏膜恢复正常为治愈。

1.5 统计学方法

2 结 果

45 例患者中,治愈43 例,观察组和对照组各有1 例再出血,其中1 例系高血压患者,血压控制正常后未再出血,另1 例难治性鼻出血在全身麻醉下进行血压管理发现出血位于鼻丘后方,电凝止血后治愈。两组患者术后出现5 例鼻腔粘连,粘连位置均在中甲与中隔间,均为高位鼻出血手术患者,2 例行粘连分离后未再粘连,3 例因粘连广泛行指套隔离后治愈。

两组患者治愈、再出血及鼻腔粘连情况相比,差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组疗效对比 单位:例(%)

3 讨 论

鼻出血是耳鼻喉科临床常见疾病,出血常见部位为中隔黎氏区,其次为下鼻道后穹隆部和中鼻甲嗅裂区,黎氏区出血行鼻腔填塞可止血,但其他部位特别是出血部位于鼻腔深部隐蔽者,鼻腔填塞存在一定盲目性,且大部分不能直接压迫出血点,使止血效果不佳,导致鼻出血反复迁延不愈。鼻腔填塞易造成局部黏膜创伤和感觉不适,且反复填塞给患者带来较大痛苦,易导致患者紧张、恐慌,也为医患关系埋下隐患。

近年来,随着鼻内镜的普及应用,鼻出血部位的寻找定位已非难事,避免了鼻腔填塞盲目性,特别是激光、射频、微波、双极电凝、低温等离子等[2]多种针对目标出血血管的精准止血手段,使鼻出血的治疗显得较为容易,这样耳鼻喉科医生也就能很好执行鼻出血治疗原则,即迅速辨别出血原因及查明出血部位并进行有效止血。

鼻出血高效率的治疗手段避免了盲目性填塞带来的不适,也减少患者恐惧和不安。现阶段针对出血点的精准治疗取得较好疗效,但术后仍需谨慎选择相应鼻腔填塞或局部填塞。填塞材料有凡士林纱条、医用PVA膨胀海绵、明胶海绵、止血纱布、纳吸棉及硅酸钙敷料等[3-4]。虽然内镜下避免了填塞盲目性,但填塞材料毕竟是鼻腔异物,难免会刺激鼻腔引起溢泪、鼻阻、疼痛甚至头痛等不适。针对鼻腔填塞的不适,本文选择23 例患者进行局部无填塞治疗,结果显示,两组疗效、术后出血及粘连情况比较差异无统计学意义,与何信[5]研究基本一致。前鼻孔堵塞有利于保持局部湿润,避免结痂,促进愈合。本文止血术后两组患者均行出血侧前鼻孔堵塞,使患侧鼻腔无法正常通气以确保鼻腔湿润,避免出血部位局部干燥结痂;在患者局部完全愈合前,内镜下可以看到局部伪膜湿润无结痂情况发生,说明前鼻孔堵塞起到了局部填塞保持湿润的功效。另外,术区无填塞不仅避免患者因鼻腔内填塞物引起鼻部不适,也省去鼻腔填塞物清理换药过程。

鼻出血的止血方法有很多种,有物理的鼻腔局部填塞压迫止血,有外科的血管结扎及栓塞,也有局部热效应的血管变性凝固,方法虽多,但是最经济实用的仍是双极电凝,其原理决定其优势。电凝镊尖端银铜合金材质加上可附冲水系统,有效规避操作时电极粘连创面和周边组织[6],特别是两电极可在出血点两侧一定距离进行电凝操作,电流只经过镊子两尖端之间的组织,电流热效应促使蛋白凝固和血管闭合,而镊尖外组织少受或者不受影响,减少了不必要损伤。操作过程中,要观察局部情况,首先血管颜色从紫红变白,然后变褐黄色,其次血管直径要皱缩变小至一半才能使血管壁与血管内血凝块融为一体;另外电凝长度达血管直径2～4倍时可有效封闭血管达到止血目的;然后局部黏膜修复功能促使结痂的出血点处黏膜重新愈合,从而达到永久止血的目的[7]。

总之,应用双极电凝可以有效进行鼻腔出血部位电凝治疗,疗效肯定,特别是术后仅行患侧鼻腔前鼻孔堵塞而不行术区填塞,可以减轻患者不适和痛苦,同时避免填塞材料的应用,节约了成本,也减轻了患者经济负担。