褚雪玲,丁云霞,刘少群,陆美华,莫惠仪,李合幼

1.广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院),广东 528318;2.佛山市中医院;3.台湾亚洲大学附属医院

随着人类预期寿命的延长,人口老龄化成为我国乃至全球所面对的重要课题,近些年高龄病人股骨骨折发生率逐年升高,由于高龄病人在围术期存在基础疾病,因此,手术导致的并发症随之增多。由于股骨骨折多由撞击伤、跌倒等病因导致,经常意外发生,病人心理准备不足,发生骨折后对自身病情认识不足,大部分高龄病人心理脆弱,承受能力低下,可能合并不同程度的焦虑、抑郁情绪[1-3]。研究表明,术后反应性精神障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)的发生率处于前3位的手术是股骨手术、腹主动脉瘤手术、冠状动脉搭桥手术。由此可见,股骨手术病人术后反应性精神障碍发生率最高[4-6],不但会增加并发症,而且会引发病人抑郁或自残,增加致残率和致死率[7-8]。术后反应性精神障碍是高龄股骨骨折病人术后常见并发症之一,又称应激性精神障碍,是指由心理、社会环境因素引起异常心理反应,导致一组由严重或持久的精神创伤所引起的精神障碍[9]。传统骨科护理模式康复时间长、并发症增多、出现再次跌倒等潜在风险,特别是术后反应性精神障碍发生。随着骨科医护人员对高龄股骨骨折术后反应性精神障碍的深入认识和重视程度的提高,探索更有效的早期多维度中医护理干预模式显得尤为重要[10]。近几年国内在反应性精神障碍高危因素分析与实施护理措施研究方面取得阶段性进展,具有明显的预测作用,但仍存在一定的局限性,例如护理干预措施不够精准、干预时机不当、未全面早期开展等[11]。因此,本研究拟利用应激障碍自评量表(PCL-C)预测病情进展的可能性,并观察经过围术期不同时间点病人临床症状的变化,拟定更好的多维度中医护理干预策略,从而提高基层医院反应性精神障碍的诊治及护理水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月1日—2021年10月31日在骨科病房接受手术治疗的高龄股骨骨折病人64例,随机分为观察组和对照组,各32例。对照组中,男 8例,女24例;年龄 68～99(86.65±6.78)岁。观察组中,男9例,女23例;年龄 65～98(84.07±6.62)岁。纳入标准:①性别不限,且病例影像学检查诊断为不同类型股骨骨折;②择期行内固定或人工股骨头置换。排除标准:①急性脑血管意外、合并脑外伤;②既往有精神及癫痫病史;③诊断为重度抑郁;④术前谵妄或诊断为痴呆,无法进行交流者;⑤急诊手术。本研究获得伦理管理委员会批准,所有病人均签署知情同意书,病人可随时终止参加研究,以保障其隐私及权益。两组病人的性别、年龄、麻醉方式、术前病人认知状态、手术时长等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用骨科围术期护理常规,包括病人入院宣教、术前准备及术后护理,出院健康指导。

1.2.2 观察组

在骨科围术期护理基础上应用多维度中医护理干预模式。

1.2.2.1 成立防控专项工作小组

成员组成:神经内科医生、心理科治疗师、康复技师以及科室中医师和专科护士组成,由护士长和科主任负责专项小组内人员进行反应性精神障碍相关内容培训,定期邀请顾问专家交流经验,并通过情景及案例分析等多种方式增强培训效果,并进行模拟操作和理论考核[12]。

1.2.2.2 中医情志心理护理

中医学认为经历创伤后人体会对应急刺激作出的不良情志反应,影响高龄病人术后的转归和预后。入院24 h内,护士长访谈病人,制定情志护理个体化计划,倾听病人主诉,缓解焦虑等负性情绪。主管医生及护士根据病人PCL-C分值进行及时干预。鼓励病人做意识呼吸,并按摩百会穴,起到安神作用,提高病人满意度及舒适度。

1.2.2.3 多维度中医护理干预

采用视觉模拟评分法(VAS)评估患肢疼痛程度[13],减少药物镇痛使用次数,减少药物不良反应,运用多种中医护理技术缓解术后患肢疼痛,降低术后反应性精神障碍发生。中药泡洗组方:佩兰、合欢皮、石菖蒲、远志、冰片、肉桂等,起到和胃化湿、醒脑开窍作用,每日1次,每次30 min。耳穴贴压穴位:脾、肝、心、交感、皮质下、神门穴等,有宁心安神作用,起到一定的镇痛效果。穴位按摩:太阳、胆俞、肝俞、百会、太冲、合谷等,起到泄热、缓解疼痛的作用。早晚各1次,每次每穴按摩3～5 min。中药贴敷:足三里、血海、太冲,起到通经活络,镇静镇痛作用。中药封包治疗:中药封包治疗仪具有恒温功能,透过加热至合适温度促进中药通透皮肤,直接作用于局部病灶,具有活血通络、消肿止痛作用,每次30 min,每日2次。

1.2.2.4 饮食指导

根据中医辨证论治,心火亢阳病人,使用清热解毒膳食:黄连、黄柏、黄芩、栀子、麻黄等。气血亏虚病人,使用益气血、健脾胃:红枣、银耳、桂圆、阿胶、山药、芡实、茯苓等。肾精不足病人,使用补益肾气膳食:枸杞、黑豆、黑芝麻、木耳、胡桃等。痰湿中阻病人,采用化痰祛湿:半夏、陈皮、白术、苡天麻等。

1.3 评价指标

入院时、术后24 h、术后48 h、术后72 h进行PCL-C量表测评,分值17～37分:评价为无明显术后反应性精神障碍症状;分值38～49分:评价为具有一定程度的术后反应性精神障碍症状;分值50～85分:评价为有较明显术后反应性精神障碍症状,可能被诊断为术后反应性精神障碍。干预后7 d评价VAS评分及护理满意度等。统计两组病人住院天数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后PCL-C量表评分和满意度

观察组经多维度中医护理干预,术后24～72 hPCL-C评分以较低水平维持稳定,而对照组PCL-C评分随着术后时间的延长不断增加。观察组PCL-C术后24 h、术后48 h、术后72 h评分低于对照组,见表1。观察组满意度为78.12%,对照组满意度为31.25%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组PCL-C量表评分比较 单位:分

2.2 两组干预后反应性精神障碍、住院天数及VAS评分(见表2)

表2 两组术后反应性精神障碍发生、住院天数及VAS评分比较

观察组经干预后住院天数较对照组缩短8.6 d。

3 讨论

高龄人群骨质量和骨密度下降并伴有骨质疏松,而股骨相对脆弱,轻微的撞击也有可能导致骨折,加上自身机体防御能力较弱,股骨骨折成为高龄病人骨折中常见类型之一,占高龄骨折病人的50%以上[14]。术后反应性精神障碍是创伤后短时间内出现的急性认知改变和意识障碍综合征,主要临床表现为思维混乱、意识模糊等,一般在术后1～5 d内发生[15]。相关统计报道,术后反应性精神障碍在高龄股骨骨折病人发病率为 25%～75%,术后反应性精神障碍可使病情恶化,增加病死率[16]。

患肢疼痛、生活自理能力下降、治疗费用和手术效果均会导致高龄股骨骨折术后病人出现负性情绪,负性情绪使机体处于持续应激状态,导致病人术后反应性精神障碍发生[17]。而术后患肢疼痛作为特定应激源,会加重高龄病人负性情绪程度,引发反应性精神障碍[9]。本研究通过PCL-C量表预测病情进展的可能性,观察经过围术期不同时间点病人临床症状的变化,成立专项防控小组进行疼痛护理、心理干预、评分等整个护理过程更加具有个性化和有效性[18]。通过个性化中医情志心理护理,疏导病人负性情绪,维持病人情绪稳定,有助于减少机体应激反应。中药泡洗、耳穴贴压、穴位按摩、中药贴敷和中药封包等多种中医护理技术可减轻高龄病人因患肢疼痛而加剧的应激状态,改善睡眠质量,有效避免术后反应性精神障碍的发生[19]。本研究结果显示,观察组反应性精神障碍发生率9.37%,明显低于对照组(21.87%),住院天数较对照组缩短8.6 d,VAS评分低于对照组。表明多维度护理干预能降低高龄股骨骨折病人术后反应性精神障碍发生率,预防效果良好。因此,对高龄股骨骨折病人进行专项小组管理、疼痛护理、心理护理、量表评分管理以改善预后效果、减少反应性精神障碍诱发因素具有重要意义。

本研究也存在不足,如术后反应性精神障碍的诱发因素包括身体约束、营养不良、低氧血症、术中麻醉量、术中相关操作、术中体温管理、围术期呼吸功能训练等。因此,有待后续研究中设置高龄股骨骨折术后精神障碍流程图及预测模型,注重相关数据收集,及时给予干预措施。

4 小结

术后反应性精神障碍病人无意识动作会加重基础疾病[20-21],影响术后康复进度,同时影响髋部的角度和活动度,容易造成内固定断裂、滑脱、固定失效、假体脱位等情况[22],一旦发生反应性精神障碍,病人很难恢复到手术前的身体状况,影响其生活质量。因此,寻找有效的多维度中医护理对策,及早预防和控制术后反应性精神障碍发生,对促进术后病人康复有重要临床意义。多维度中医护理干预能有效预防高龄股骨骨折病人反应性精神障碍的发生,改善睡眠、缓解疼痛、缩短住院天数,可为高龄股骨病人术后反应性精神障碍评估提供科学指导,促进中医护理技术在基层医院推广。