叶和莲 ,闫立萍,刘 青,徐雪影,马 莹

1.中山市人民医院,广东528400;2.中山市第三人民医院

全球范围内,每年发生的2亿件脑卒中事件中,就有500万例的病人死亡,并且对全球的医疗资源造成了巨大的负担[1]。《2019 中国卫生健康统计年鉴》报告[2-3],脑卒中具有高致残率和致死率,是我国居民死亡的第三大致死因素。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)脑组织损伤的程度与缺血时间有紧密的关系,早期最行之有效的治疗方法是使用组织型纤溶酶原激活剂(tPA)的静脉溶栓(IVT)治疗[4],护理人员在静脉溶栓治疗的过程中发挥着重要的作用。《全国护理事业发展规划》(2021—2025年)[5]的指导思想和总体目标是“坚持以病人为中心,以提高护理服务质量和病人安全为目标”,护理质量评价关乎护理质量管理的结局,采用循证医学的研究方法,制定科学、客观、敏感的质量评价指标促进护理质量持续改进[6]。近年来,国内外许多学者致力于构建脑卒中护理质量评价指标体系研究,但急性缺血性脑卒中溶栓治疗的护理质量指标体系的研究较少,敏感性指标更加鲜见。本研究旨在采用审慎、明智、明确的循证护理研究方法,通过检索文献和专家函询提取出急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理的敏感性指标集,以期促进护理质量的持续改进,为临床护理急性脑卒中溶栓治疗的病人提供参考依据。

1 方法

1.1 成立研究小组

本研究小组由 7名资深护理团队组成,设组长1名,组员6名,组员中2人负责检索文献和评价文献质量,其余4名负责资料收集和统计分析。

1.2 确定问题

根据 PICO 模型确定研究问题,即:P 指特定的人群;I 指干预或暴露;C 指可用于比较的另一种干预措施;O 指结局。本研究中,P 代表静脉溶栓的脑卒中病人、静脉溶栓的急性缺血性脑卒中病人,I 代表护理质量、护理质量评价,O 代表指标、敏感指标、指标体系,因本研究中不涉及分组研究,因此没有 C 。

1.3 确定函询问卷

1.3.1 文献检索

根据“ 6S ”证据模型[7],自上而下检索中英文数据库:英国NICE指南库(http://www.nice.org.uk/)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、BMJ、Web of Science、CINAHL、PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库和维普网。检索时间范围自数据库建库至 2022 年3月。为查全文献运用主题词和关键词相结合的方法,中文检索策略:(脑卒中 OR 急性缺血性脑卒中)AND(静脉溶栓)AND(护理质量 OR 护理质量评价)AND(指标 OR 评价指标 OR 指标体系);英文检索策略:(stroke OR cerebral stroke OR acute ischemic stroke OR acute cerebral arterial stroke)AND(intravenous thrombolysis OR thrombolysis OR venous thrombolysis therpy)AND (nursing quality OR nursing quality evaluation)AND(indicators OR evaluation indicators OR sensitive indicators OR indicator system)。

1.3.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:①研究内容涉及急性缺血性脑卒中溶栓治疗的护理质量指标体系构建、护理质量敏感性指标等文献;②文献类型为指南、随机对照研究、专家小组建议、最佳临床实践及其他类型的原始研究;③语言类型为中文和英文文献。 排除标准:①重复文献或同一研究;②仅介绍单一指标或者指标介绍不全的文献;③无法获取全文的文献。

1.3.3 文献筛选与质量评价

按照“6S”金字塔模型全面检索循证资源,共计纳入文献36篇,根据文献的纳入与排除标准,剔除无法查获全文和重复的文献,最终纳入13篇[8-20],包括临床指南4篇,最佳实践手册1篇,原始研究5篇,专家小组建议3篇,其中NICE 1篇、NGC 1篇、BMJ 1篇、Web of Science 1篇、CINAHL 1篇、PubMed 1篇、中国知网5篇、万方数据库1篇、维普1篇。对纳入的13篇文献由2名经过循证医学培训的学员进行筛选及资料提取,当双方意见不一致,提请第三方仲裁。根据美国约翰霍普金斯证据等级与质量评定方法对证据进行等级与质量评定,评价结果为:Level ⅠA级 7 篇、Level ⅡA 级1篇、Level Ⅲ A级 2篇、Level Ⅳ A级 3篇。 见表 1 。

表1 纳入文献的一般资料

1.3.4 初拟指标池

经过文献筛选与评价,提取出急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理质量敏感性指标集,共计39条,分为结构指标(8条)、过程指标(21条)和结果指标(10条),其中结构指标包括医院环境;过程指标包括护理过程和技术、溶栓前准备、溶栓过程护理、吞咽障碍管理、排便管理、康复护理、护理结局;结果指标包括护理结局。

1.3.5 形成德尔菲专家函询问卷

根据 Donabedian的“结构-过程-结果”模式 ,形成第 1 轮急性缺血性脑卒中溶栓治疗敏感性指标的专家函询问卷,问卷包含3部分:①介绍研究背景、研究目的、填写要求;②专家个人信息、熟悉程度和判断依据;③指标评分表,指标分为1～3级,根据Likter 5 级评分法,每个条目从“很不重要”到“很重要”依次赋值 1～5 分,专家需根据指标的重要性进行打分。

1.3.6 确定指标筛选标准

根据既往研究,确定指标筛选标准为重要性评分<4分、变异系数≥0.25、满分率<30%,同时满足以上3个条件的条目将被删除或者合并。统计分析结果,将专家意见进行汇总,以匿名的方式回发给各位专家,进行下1轮的函询。

1.4 函询专家

本研究函询专家共17人,准入标准:①来自广东省内的三级甲等医疗机构;②从事神经内科护理工作≥10 年;③副高级以上职称、专科护士(中级以上职称)、本科以上学历。入选的17名函询专家情况,年龄<35岁1人,35～45 岁10人,46～55 岁5人,>55 岁1人;工作年限 10～19 年9人,20～29 年6人,>30年2人;本科15人,硕士2人;中级职称2人,副高级职称12人,正高级职称3人。

1.5 德尔菲专家函询法

①问卷回收率表示专家的积极系数,积极系数>70%,专家的积极程度高,采纳意见有意义;②专家判断依据(Ca)包括含理论分析、临床经验、国内外参考文献和直觉4 个维度,每个维度分为“强、中、弱” 3 个程度,4个维度的3个程度赋值依次为(0.5,0.4,0.2)、(0.3,0.2,0.1)、(0.05,0.05,0.025)、(0.100,0.100,0.005);③专家熟悉程度(Cs)分为“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉”5种类型,赋值分别为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2 ;④权威系数(Cr)表示专家权威程度,取值范围 0～1 ,Cr≥0.7时,采纳意见并认为可信度高,权威程度是判断依据(Ca)与熟悉程度(Cs)的平均数,即 Cr=(Ca+Cs)/2 ,权威系数越高,专家判断的科学性就越高;⑤专家意见集中程度用指标重要性评分的均数(Mj)、变异系数(CV)和满分率(Kj)表示,均数(Mj)和满分频率(Kj)越大,变异系数越小,说明专家的意见越集中;⑥专家意见的协调程度用变异系数和专家协调系数(W)表示,变异系数越小,说明专家意见的协调程度越高;⑦协调系数用肯德尔和谐系数(Kendall′s W)表示,其取值范围为 0～1 ;协调系数越大,说明专家的意见一致性越高,结论的可信性越高。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 21.0 对数据进行整理和分析。通过专家的积极系数、权威系数、变异系数、专家判断依据和专家熟悉程度等指标在统计软件中计算肯德尔系数,α=0.05,指标的权重采用百分比法计算。

2 结果

2.1 专家积极程度

本研究采取 2 轮专家函询,每轮发放问卷17份,全部为有效问卷,问卷回收率即积极系数均为100%。2轮的积极系数均>70% ,说明专家的积极程度较高。

2.2 专家的权威程度

2 轮专家的权威程度分别是0.825和0.850,均>0.7,说明专家在该领域权威程度较高。 详见表 2 。

表2 专家的权威程度

2.3 专家意见的集中程度

结构指标:第1轮与第2轮专家意见的集中程度相当;过程指标和结果指标:第2轮专家意见的集中程度明显优于第1轮,见表 3 。

表3 专家意见的集中程度

2.4 专家的协调系数

经过 2 轮函询,专家的协调系数 Kendall′s W 分别为0.241和0.265(P<0.001),专家的协调程度较高,结果可信度高。 见表4 。

表4 专家的协调程度

表5 急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理质量敏感性指标

2.5 汇总专家意见

在第 1 轮函询中,7 名专家提出了96 条意见,主要是增加、合并和删减一些条目、认为某些指标非专科特有等。 第 2 轮函询中,5名专家提出 45 条意见,主要是精修条目的文字表述,意见趋于集中。 根据统计分析数据,平均数<4分,变异系数>0.25,满分率<30%,该条目将被删除或合并。 根据统计分析及结合专家意见,最终确定急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗护理质量敏感性指标,见表 5 。

3 讨论

3.1 急性缺血性脑卒中溶栓护理敏感性指标的构建方法科学、可靠

本研究经过系统检索国内外优质文献,采用科学的方法对文献质量进行评价后提取相应指标,根据德尔菲专家函询法,通过2轮专家函询,获得包括8条结构指标、21条过程指标和10条结果指标,专家的协调系数为0.241和0.265,呈上升趋势,差异有统计学意义(P<0.01),说明专家最终意见趋于一致;专家的积极系数分别为100%,说明专家对本研究态度积极热情;专家的权威程度分别为0.825,0.850,全部专家均来自广东省三级甲等医院的副高级职称或中级职称专科护士,在业界具有较高的权威性;采用百分比法对各项指标进行权重分析,在结构指标中,“绿色通道通畅”权重最高(2.80%),说明时间对于急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗病人的重要性,过程指标中,“溶栓物品准备完备率”和“给药操作正确率”2项指标的权重分数最高(均为2.80%),说明准备用物和正确实施决定静脉溶栓护理工作的成败,结果指标中,“深静脉血栓发生率”的权重最高(2.67%),提示深静脉血栓的发生很大程度上可以判定护理质量的高低,一直是护理工作的重中之重。

3.2 构建急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理敏感性指标的内容及创新

3.2.1 结构指标

结构指标贯穿于护理质量评价工作,是各级护理质量评价指标的基石。幺莉[6]在《护理敏感质量指标实用手册(2018版)》文中总结了15条护理敏感质量指标集,充分体现了影响护理质量的重要性。本研究根据研究领域引入“护士执业环境”,并将“每住院病人24 h平均护理时数”修改为“溶栓病人首个24 h平均护理时数”,以此强调急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓治疗第1个24 h对于挽救病人的生命及预后的重要性,护理上要特别关注[21]。这是本研究的创新,在既往研究中未见。2017年马莹等[22]提出人员配备和环境设施等结构指标,与本研究结果契合,国内关于结构指标的研究中,重点亦是人员配备和环境设施[17],“专科护士构成比”不仅可以反映出专科护理质量,更加能够反映出高级护理实践的发展前景,“护士执业环境”包括护士参与医院管理的程度、护士社会地位、护理领导力、医护关系等,有利于提高护理工作满意度,培养护士的专业行为,减少不良事件发生,从而节约医疗资源[6]。

3.2.2 过程指标

过程指标体现护理服务的具体行动[23],本研究的过程指标包括8个方面:病情观察与评估、溶栓前评估、溶栓过程护理、吞咽障碍管理、排便管理、康复护理、健康教育及营养管理,护士通过各项护理评估,早期快速识别缺血性脑卒中病人,及时启动“绿色通道”,快速安排病人各项检查,并且保证溶栓物品齐备和方便取用,节省时间和人力,为急救赢取时间。“溶栓物品准备完备率”和“给药正确率”权重最高,与既往研究不同,国外的研究更多关注抗凝和抗血小板治疗,而国内更多地关注基础护理内容(跌倒、压力性损伤或坠床)[21],缺乏专科特色,且国外更偏重医疗,本研究中,专家对过程指标的意见最为集中,尤其是“DNT<60 min”和“CT检查完成时间<25 min”,更加能够凸显出“时间就是大脑”的再灌注治疗的核心理念,强调多学科团队协作需快速、精准、高效的重要性。

3.2.3 结果指标

结果指标是对结构指标和过程指标的成果表现形式,在某种程度上进一步指导结构和过程指标调整到最佳状态[24]。本研究中,权重排在前2位的分别是:“深静脉血栓发生率”和“卒中相关性肺炎发生率”,深静脉血栓是脑卒中后较为常见的并发症,严重影响病人日后的康复程度,监测“深静脉血栓发生率”,可以高效地反映静脉溶栓的效果[25-26],更加能够持续、动态地反映护理质量改善程度[27]。于文琦等[25]认为在结局指标中需要同时监测“卒中相关性肺炎发生率”和“呼吸机相关性肺炎发生率”,且前者的权重高于后者,与本研究相一致,部分学者认为前者包含后者[21],应该仅监测前者,但本研究认为两者产生的机制不同,同时监测可以全面兼顾,避免以偏概全。

3.3 研究不足与展望

本研究通过文献检索和专家函询系统科学地构建了急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓护理质量敏感性指标,包含8项结构指标、21项过程指标和10项结果指标,为急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓后的护理评估和精细化护理措施的制定提供了理论依据,今后将进一步应用于临床实践,探讨实施效果。存在的不足在于,专家均为省内专家,可能存在意见有局限性和地域性,下一步计划将收集全国业内专家,再整合指标,使之应用更具有普遍性和广泛性,整体带动脑卒中专科的发展。