某院骨科围术期患者预防性使用质子泵抑制剂抽样分析

2023-06-11雷远正

中国药业 2023年11期

邓芳，雷远正，穆瑶，陈欢

（重庆大学附属涪陵医院，重庆 408099）

骨科患者术后易诱发应激性溃疡（SU）［1］，一旦发生可使原有病情迅速恶化而造成严重后果。抑酸药可降低SU出血的发生率［2-3］，质子泵抑制剂（PPIs）为SU预防的首选药物［4-5］。随着PPIs的广泛应用，暴露出过度预防、疗程过长、剂量偏大等不合理用药现象。不仅浪费医疗资源，还增加用药患者不良事件的风险及经济负担。本研究中对某院骨科围术期患者预防性使用PPIs的用药情况进行分析，以期为临床合理使用PPIs提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院病历查询系统，检索某院骨科2022年1月至6月收治的所有住院手术患者的出院病历，筛选使用PPIs预防SU的完整手术病例资料。

1.2 方法

查阅完整的病历，收集并统计患者入院的基本情况，包括住院号、姓名、性别、年龄，医嘱中PPIs 使用的种类、规格、用法用量、给药时机、用药疗程，临床诊断、手术名称、手术时间、术中出血量、高危因素等。

1.3 评价标准

预防性使用PPIs 合理性判断依据：以《应激性溃疡防治专家建议（2015 版）》［5］、《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》［6］（以下简称《指导原则》）、《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020 年版）》［7］、药品说明书等为依据。结合某院实际情况，制订骨科围术期患者预防性使用PPIs合理性判断标准。

用药指征（SU 的高危人群）［4-7］：严重创伤（颅脑、颈脊髓外伤、多发伤）；严重烧伤及各种困难、复杂大手术；脓毒血症；多脏器功能障碍综合征；休克、心肺、脑复苏后；高龄（年龄≥65岁）；机械通气超过48 h，合并凝血功能障碍；原有消化道溃疡或出血病史；应用大剂量糖皮质激素或联用非甾体抗炎药；脏器移植术后等。

预防给药时机及给药途径：拟行重大手术，估计术后有并发SU 可能，可在术前1 周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH。高危人群、严重创伤患者应在疾病发生后首选口服，不能口服选择静脉注射或静脉滴注PPIs，调节胃内pH至4以上。

用法用量：奥美拉唑注射剂40 mg，每日1 次；兰索拉唑注射剂30 mg，每日1次；泮托拉唑注射剂40 mg，每日1 次；注射用艾司奥美拉唑40 mg，每日1 次。危重症患者适当增加剂量。

用药疗程：以患者临床出血风险降低、术后可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防SU的停药时机，一般以3 d为宜，超过3 d为不合理。

2 结果

2.1 基本情况

共抽取出院病历1 122份。其中，预防性使用PPIs有433 例，预防性用药率为38.59%；男268 例（61.89%），女165 例（38.11%）；年龄7～92 岁，平均（56.32 ±19.22）岁；年龄≥65岁的148例（34.18%）；预防性使用PPIs 疗程最短的为术中1 次给药，最长的为术后用药29 d；临床诊断主要为脊椎颈椎疾病、腰椎间盘突出及滑脱、股骨坏死、骨折内固定装置取出等，均接受手术治疗。

2.2 PPIs 品种分布

治疗过程中，433 例患者预防性用药均为PPIs 注射剂，包括注射用奥美拉唑、注射用兰索拉唑、注射用泮托拉唑、注射用艾司奥美拉唑。其中，部分患者使用2 种PPIs 预防SU，故药物应用例次大于患者例数。详见表1。

表1 PPIs类药物使用情况（n=433）Tab.1 Statistics on the use of PPIs drugs（n=433）

2.3 SU 风险因素分析

433例预防性用药的患者中，62例无高危因素，371例有高危因素，包括高龄且合并基础疾病、复杂大手术、严重创伤及多发伤。其中，部分患者同时具有多种危险因素，故危险因素统计例次大于患者例数。详见表2。

表2 具有SU风险因素患者分布（n=371）Tab.2 Distribution of patients with risk factors for SU（n=371）

2.4 PPIs 用法用量及用药疗程

433 例患者中，给药剂量均合理；给药频次不合理19 例（4.39%）；给药时机，术前用药122 例（28.18%），术前30 min 用药68 例（15.70%），术后用药243 例（56.12%）；给药疗程，最短的为术前30 min 1 次给药，最长用药29 d，3 d以上的158例（36.49%）。详见表3。

表3 PPIs用法用量、给药途径、给药时机、用药疗程分布［例（%）］Tab.3 Dosage，route of administration，timing of administration，and medication course of PPIs［case（%）］

2.5 不合理类型分布

433 例应用PPIs 预防SU 的患者中，不合理情况主要包括用药疗程≥3 d、给药途径不适宜、给药时机不合理等。详见表4。

表4 PPIs不合理类型分布（n=433）Tab.4 Distribution of unreasonable prophylactic use of PPIs（n=433）

3 讨论

3.1 预防性用药指征

SU 在危重症患者中病死率高达29.09%［2］，故减少SU 发生是各临床科室的重要任务。SU 常继发于骨科常见病急性颈椎损伤、复杂的脊柱手术、人工关节置换和严重的盆骨骨折，轻者呕血或解柏油便，严重者可危及生命［8］。因此，选用适当的药物预防是必要的，但并不是所有手术患者都需预防性用药。本研究中发现，1 122例患者中有433 例预防性用药，预防用药率为38.59%。其中，有指征用药371 例（85.68%），无指征用药62 例（14.32%），低于国内报道［9-11］，提示该院骨科用药指征把控得当，但仍有患者无任何危险因素而预防性用药，还应继续加强合理用药监管。

3.2 预防性用药品种选择

目前，临床最常用、有效的预防SU 的药物为PPIs。埃索美拉唑具有维持时间较长的优点［12］；泮托拉唑具有独特的Ⅱ相代谢途径，与其他药物相互作用少，静脉使用泮托拉唑和奥美拉唑是等效的，泮托拉唑的价格比奥美拉唑、兰索拉唑低，故临床预防SU应首选泮托拉唑。本研究结果显示，该院预防用药以奥美拉唑（160例，36.95%）和兰索拉唑（142 例，32.79%）为主，泮托拉唑使用频率仅为18.94%。提示预防性用药的品种选择不适宜，建议应遵循安全、有效、经济的用药方案。

3.3 给药途径选择

本研究结果显示，433 例患者均选用PPIs 注射剂静脉滴注。根据给药途径评价标准，对拟做重大手术的患者、估计术后有合并SU 可能者，可在术前1 周内口服PPIs 或H2受体阻断剂，以提高胃内pH；或具有多个危险因素及禁食不能口服给药的高危患者，应在疾病发生后静脉滴注PPIs。因此，有部分危重症及禁食患者静脉滴注给药，给药途径合理；有187例只是低风险、或只有单个高危因素、复杂大手术等，均未禁食的患者可口服给药而选择注射给药，给药途径不合理，且违反了“能口服不肌注，能肌注不静脉给药”的合理用药原则。该现象较突出，监管部门应高度重视。

3.4 预防性用药的使用时机

《应激性溃疡防治专家建议（2015 版）》《指导原则》推荐，对拟作重大手术的患者及估计术后有并发SU 可能者，可在围术期前1 周内使用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH，术中胃内的pH ≥4 可有效减少术后SU的发生；无对于术前30 min 及术后用药的建议。文献［13］报道，术前30 min 给药能发挥抑酸效果，但无法达到稳态pH，不利于SU 的预防。大部分抑酸药会通过细胞色素P450 酶代谢，易影响经此酶代谢的其他药物而产生某些潜在的药物相互作用，增加手术风险，故不建议在术前30 min 预防性用药；对于术后给药，预防作用不能覆盖手术过程，无法达到预期效果，不予推荐。本研究中发现，433例使用PPIs注射剂的患者中，有122例（38.18%）患者术前用药，给药时机合理；而术前30 min用药68 例（15.70%）、术后用药243 例（56.12%），给药时机不合理有311 例（71.82%）。建议加强对临床医师的合理用药培训，并增加对病历、医嘱的点评，督促医师选用合理的给药时机，达到预防性用药的目的。

3.5 预防性用药用法用量

本研究结果显示，使用PPIs的433例患者均以标准剂量给药，给药剂量均合理。具有多个高危因素的危重症患者静脉给予PPIs注射剂，每日2次，给药频次合理；19 例给药频次不合理，主要指低风险或只有单个危险因素者应每日1 次口服或注射给药，但实际每日2 次静脉给药。有26例患者在治疗期间随意更换药品，如同一患者奥美拉唑和兰索拉唑随意互换、泮托拉唑换成奥美拉唑、兰索拉唑换成泮托拉唑等，部分原因可能是药品限量缺药导致，部分是无原因随意更换。随意更换药品对患者治疗是否有影响，还有待进一步研究。

3.6 预防性用药疗程

依据PPIs 合理使用的评价标准：对于术后疗程，以患者在临床出血的风险降低，术后可耐受肠道营养；临床症状开始好转或转入普通病房为停药时机。因此，一般预防SU 疗程在3 d 内为宜，以避免PPIs 疗程过长导致不良反应［14］。国内外的研究显示，长期使用PPIs，会增加酸相关性疾病、感染率及骨折风险，对维生素和微量元素吸收产生影响，导致便秘和类癌等［4-15］。因此，应严格控制预防性用药的疗程。本研究中发现，433 例骨科预防性用药患者PPIs 给药疗程超过3 d 并经口进食能满足所需营养情况下，继续使用PPIs 注射剂的有158 例（36.49%）；少数患者甚至用到出院，说明预防性用药疗程过长，应引起重视。