徐建东，宋海林，吴婉静，陈亚珠，李国文△，赵珊珊，黄子瑞

（1. 上海市虹口区江湾医院，上海 200434； 2. 上海市中西医结合医院，上海 200434； 3. 武汉海吉力生物科技有限公司，湖北 武汉 432060）

心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，患者死亡率和再住院率居高不下。我国人口老龄化加剧，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率呈上升趋势，加之日益提高的医疗水平延长了心脏疾病患者的生存期，导致我国心衰患病率持续升高［1］。目前，临床常用于治疗心衰的西药有地高辛、利尿剂、卡托普利等［2］，中药有丹参多酚、舒血宁、丹红等［3-4］。心衰患者血流缓慢，血液黏稠度增高，血小板聚集性增强，机体有血栓形成倾向。故常规疗法联用抗血小板药物通常能获得更好的疗效［5］。临床常用抗血小板药物有氯吡格雷和阿司匹林，但患者存在个体化差异，用药时可能出现抵抗或出血风险，导致疗效不佳。本研究中对心衰患者氯吡格雷和阿司匹林药物相关基因位点进行检测，同时以N末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）作为生物标志物监测患者用药前后的疗效，并分析相关基因位点和疗效的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［1］相关标准进行诊断。

病例选择与分组：选取上海市虹口区江湾医院心内科2021 年4 月至10 月收治的住院心衰患者44 例，根据临床用药分为氯吡格雷组（23 例）和阿司匹林组（21 例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。其中，氯吡格雷组检测细胞色素（CYP）2C19*2（rs4244285），CYP2C19*3（rs4986893），CYP2C19*17（rs1248560），ATP 结合盒B亚家族成员1（ABCB1，rs1045642），对氧磷酶1（PON1，rs662）单核苷酸多态性（SNP）位点；阿司匹林组检测血小板膜糖蛋白（GP）Ⅲa 磷脂酶A2（GP Ⅲa PLA2）（rs5918），血小板内皮聚集受体 1（PEAR1，rs12041331），前列腺素内过氧化物酶1（PTGS1，rs10306114），GP1BA（rs6065），谷胱甘肽硫转移酶P1（GSTP1，rs1695）SNP位点。根据每个基因对药物代谢的影响，又分为耐药组（增强组）和正常组。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups

1.2 方法

给药方案：两组患者均予丹参多酚200 mg，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 mL 溶解，静脉滴注，每天1次。氯吡格雷组患者加用氯吡格雷75 mg，口服，每天1 次；阿司匹林组患者加用阿司匹林100 mg，口服，每天1次。两组患者均治疗2周。

基因检测：取患者全血2 mL，置乙二胺四乙酸抗凝管，用核酸提取试剂（武汉海吉力生物科技有限公司，批号为20210201）进行全血DNA提取和纯化，提取后的DNA 用CYP2C19 基因多态性检测试剂盒［武汉海吉力生物科技有限公司，批号为20210301H，荧光聚合酶链式反应（PCR）法］和Sanger 测序法（光谷联合医学检验所股份有限公司）对药物代谢基因位点进行检测。检测仪器为ABI 7500 型荧光定量PCR 仪（赛默飞世尔科技＜中国＞有限公司）。

1.3 观察指标与疗效判定标准

监测两组患者治疗前后的NT-proBNP、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血肌酐（SCr）水平及凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。其中，NT-proBNP水平考察患者的心衰改善程度，治疗后NT-proBNP ＞300 pg/ mL，且降低幅度＜30%为疗效不佳［6］；ALT，SCr，PT，APTT 水平考察患者的出血风险，以2020 年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐的HAS-BLED 量表进行评估［7］，包含肝、肾功能异常。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 耐药基因位点与疗效监测

氯吡格雷的检测基因有PON1，CYP2C19*2，CYP2C19*3。其中，PON1 和CYP2C19*3 耐药组患者疗效不佳的占比均高于正常组，CYP2C19*2耐药组患者疗效不佳的占比低于正常组，但组间均无显著差异（P＞0.05）。阿司匹林检测基因有GPⅢa PLA2，PEAR1，PTGS1。其中，PEAR1 耐药组患者疗效不佳的占比高于正常组，但组间无显著差异（P＞0.05）；GPⅢa PLA2 和PTGS1 基因位点无突变，均为正常组。详见表2。

表2 不同耐药基因位点疗效监测结果Tab.2 Results of efficacy monitoring of different gene loci related to drug resistance

2.2 增强基因位点与出血风险监测

氯吡格雷的检测基因有CYP2C19*17和ABCB1。其中，CYP2C19*17 基因位点无突变，均为正常组；ABCB1增强组患者出血风险的占比高于正常组，但组间无显著差异（P＞0.05）。阿司匹林的检测基因有GP1BA 和GSTP1。其中，GSTP1 增强组患者出血风险的占比高于正常组，GP1BA 增强组患者出血风险的占比低于正常组，但组间均无显著差异（P＞0.05）。详见表3。

表3 不同增强基因位点出血风险监测结果Tab.3 Monitoring results of bleeding risk at different enhanced gene loci

3 讨论

3.1 氯吡格雷用药相关基因检测

氯吡格雷是一种前体药物，需经过CYP450 酶生物转化为活性代谢物，从而发挥抑制血小板的作用。研究表明，某些涉及P450 酶系统的基因突变，如携带CYP2C19*2 和*3 等位基因的患者，氯吡格雷向活性代谢物的转化可能会减少，导致血小板抑制减少，从而使心血管不良事件的风险上升；而CYP2C19*17 等位基因携带者使用氯吡格雷的反应会增强，即对血小板的抑制效果更好［8-9］。故CYP2C19 基因多态性与氯吡格雷抑制血小板效果相关，携带*2 和*3 等位基因的患者使用氯吡格雷的效果更差，可能发生氯吡格雷抵抗；而携带*17等位基因的患者使用氯吡格雷获益更大［10］。

除上述CYP2C19 基因多态性外，也有研究报道了ABCB1 基因多态性和氯吡格雷的关系，即氯吡格雷作为前体药物在肠道的吸收受到ABCB1基因编码的肠外排泵P-糖蛋白的调控［11］。国内相关Meta 分析指出，携带ABCB1 基因3435C（即rs1045642 T ＞C）等位基因的中国汉族冠心病患者服用氯吡格雷后血小板活性较TT型显著增加［12］。BOUMAN 等［13］指出，PON1 是氯吡格雷生物活化的关键酶，其常见的Q192R（rs662 A ＞G）多态性决定了活性代谢物的生成速率，PON1 QQ192 纯合子（AA）个体发生支架内血栓的风险明显高于RR192纯合子（GG）个体。

3.2 阿司匹林用药相关基因检测

阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中均显示出了良好的作用，但阿司匹林抵抗（AR）在心血管疾病患者中的发生率为5.5%～60.0%［14］。患者产生AR 的机制主要有药物因素（包括药物代谢动力学改变、药物剂型改变、药物相互作用、用药依从性差等），机体因素（包括血小板活性上调、药物作用靶点的变化等），环境和生活方式的影响等。此外，基因多态性也在阿司匹林药物的应用中起到了重要作用［15］，导致患者产生AR 的基因多态性主要集中在GPⅢa，PEAR1，PTGS1，GP1BA，GSTP1。

GPⅡb/ Ⅲa 是血小板表面的受体蛋白，与血管性血友病因子（vWF）和纤维蛋白原均可引发血小板聚集，是血小板激活的最后环节。体外研究表明，GPⅢa PLA2基因（rs5918）T ＞C突变可增加血小板表面的GPⅡb/Ⅲa对纤维蛋白原的反应，从而增加血小板聚集，是导致AR的主要基因［16］。PEAR1是参与血小板激活途径的一种横跨细胞膜的分子，其磷酸化作用可促进血小板聚集。研究表明，PEAR1 基因（rs12041331）携带A 基因型患者的血小板聚集率显著高于野生型GG（P=0.040），突变位点数目越多，对应血小板聚集率越高，发生AR的风险就越高［17］。PTGS有2种同工酶，即组成型PTGS1和诱导型PTGS2。研究表明，PTGS1（rs10306114）多态性可作为某些种族群体对阿司匹林反应性差的遗传生物标志物，携带G 基因型的患者发生AR 的风险高，可能需要联用氯吡格雷来克服［18］。上述3 种基因多态性出现突变均会导致AR的风险增加。

GP1BA基因编码的GPⅠb是vWF的受体，其α和β亚基可与GPⅨ及GPⅤ非共价结合形成完整的受体复合物GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ。GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ与vWF结合促进血管损伤后初始血小板与血管内皮下层黏附，启动血小板内信号传导，增强血小板活化、止血或形成血栓［19］。研究表明，GP1BA（rs6065）和GSTP1（rs1695）与阿司匹林的出血风险相关，GP1BA 携带C 基因型患者的出血风险高，而GSTP1 携带G 基因型患者的出血风险高，对于出血风险高的患者应将阿司匹林的剂量从100 mg减至75 mg［20］。

3.3 基因位点和疗效监测

本研究中对给予丹参多酚联用氯吡格雷的23例患者进行了氯吡格雷相关的5 个SNP 位点检测，其中3 个基因与耐药相关，2 个基因与出血风险相关。同时，对丹参多酚联用阿司匹林的21例患者进行了阿司匹林相关的5 个SNP 位点检测，其中3 个基因与耐药相关，2 个基因与出血风险相关。

由表2 可知，氯吡格雷耐药基因中，PON1 和CYP2C19*3 耐药组患者疗效不佳的占比均高于正常组，但组间均无显著差异（P＞0.05）；CYP2C19*2 位点未显示出与文献［8-10］报道的相关性。阿司匹林的耐药基因中，仅PEAR1有耐药突变出现，PEAR1耐药组患者疗效不佳的占比高于正常组，但组间无显著差异（P＞0.05）。

有研究指出，治疗后ALT升高超过1倍、SCr升高超过26.5µmol/L会大幅增加出血风险［21-23］。APTT作为凝血指标单独检测意义不大，APTT和PT同时延长且超过临界值（PT ＞14.5 s，APTT ＞40 s）才会增加出血风险。由表3 可知，氯吡格雷组的增强基因中，仅ABCB1有增强突变出现，ABCB1 增强组患者出血风险的占比高于正常组，但组间无显著差异（P＞0.05）；阿司匹林的增强基因中，GP1BA 增强组患者出血风险的占比低于正常组，GSTP1增强组患者出血风险的占比高于正常组，但组间均无显著差异（P＞0.05）。

对于心衰患者的治疗，只有在联用氯吡格雷、阿司匹林、华法林等抗凝药物时才需对相关基因位点进行检测。含有耐药基因的患者应适当增加药物用量，但同时有出血风险的患者不能增加药物用量，应换用与耐药基因无关的药物，如利伐沙班、替格瑞诺等。