袁琪，张辉，周文策1，

（1.兰州大学第一临床医学院 普通外科，甘肃 兰州 730099；2.兰州大学第二医院 普通外科，甘肃 兰州 730030；3.河西学院附属张掖人民医院 普通外科，甘肃 张掖 734000）

随着微创器械的改进与外科手术经验的积累腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscope pancreaticoduodenectomy，LPD）已逐渐被各大胰腺外科中心所接受，其安全性和可行性也被大家所认可[1]。LPD逐渐由传统的静脉入路衍生出如动脉入路优先甚至多入路联合的微创手术策略[2]，但动脉优先入路操作较静脉入路复杂，学习曲线长，不建议学习初期使用[3]，对于壶腹部肿瘤及钩突部较小的肿瘤静脉入路亦可达到满意的效果。本文针对兰州大学第一临床医学院开展的改良后腹膜优先原位腹腔镜胰十二指肠切除术（modified peritoneal priority laparoscopic pancreaticoduodenectomy，MPPLPD）与传统腹腔镜胰十二指肠切除术（traditional laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD）的疗效进行对比，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院普通外科2017年1月至2022年7 月成功施行的15 例MPPLPD患者及62 例TLPD患者临床资料。纳入标准：（1）年龄18～80周岁；（2）术后病理检查证实为壶腹占位及壶腹周围占位性病变；（3）未发现远处脏器转移；（4）临床资料完整。排除标准：（1）术中因心、脑等意外事件终止手术；（2）术中发现远处脏器转移行姑息性切除；（3）术中单纯行病灶切除术；（4）麻醉开始评估心肺功能后中转开腹。本研究通过兰州大学第一医院伦理委员会批准（批号：LDYYLL2023-51）。

1.2 手术方法

MPPLPD：首先探查腹腔，观察是否有腹腔广泛转移。游离结肠肝曲系膜并下降横结肠。提起横结肠及其系膜根部，透见十二指肠（图1A）。沿十二指肠长轴横行切开结肠系膜，向头侧分离显露下腔静脉，分离十二指肠与下腔静脉间隙（图1B），向右侧完全游离并抬起十二指肠二、三段，打开胰腺下缘，暴露肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）。提起十二指肠向足侧分离胰头及钩突周围组织使其完全游离（图1C），谨慎分离胰十二指肠下静脉，离断胰头钩突血管。打开胰腺上缘，清扫腹腔干、肝总动脉旁淋巴结，结扎并离断胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）。打开小网膜孔，结扎胃右动脉及胃网膜右动脉后使用直线切割吻合器横断胃。距屈式韧带15 cm横断空肠，游离近端空肠与上面会师（图1D），抽出彻底游离的十二指肠及空肠近段，结扎胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）后离断胰腺，结扎胰十二指肠下静脉（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）。游离胆囊并解剖第一肝门，解剖胆总管及门静脉（portal vein，PV），将肝动脉及肝十二指肠韧带淋巴结清扫后使其骨骼化，于胆管汇合处下段约1.5 cm处离断肝总管，此时胃远端、十二指肠、胆总管、胆囊、胰头及部分空肠的上段均被完整地切除。胰肠、胆肠吻合采用结肠后吻合方式。

图1 MPPLPD术中操作图

TLPD：打开胃结肠韧带游离胃的远端，将胃右动脉及胃网膜右动脉结扎后使用直线切割吻合器在胃窦、胃体交界处横断胃。向右翻转远端胃，显露肝总动脉、肝固有动脉并清除周围淋巴结及脂肪组织，探查是否存在变异的右肝动脉，结扎GDA。自十二指肠外侧腹膜将十二指肠第二、三段连同胰头由腹膜后向胰腺颈部游离，显露SMV、PV起始部，游离胰头上、下缘至预定切除线，在SMV左侧离断胰腺。肝门部解剖同MPPLPD。打开屈式韧带，游离近端空肠并距屈式韧带15 cm处切断空肠。此时胃远端、十二指肠、胆总管、胆囊、胰头及部分空肠的上段均被完整地切除。胰肠、胆肠的吻合采用结肠前吻合方式。

1.3 观察指标

观察患者性别、年龄、身体质量指数（BMI）、腹部手术史、术前减黄、肿瘤大小、肿瘤位置、病理分型、手术时间、术中出血量、中转开腹率、淋巴结清扫总数目、术后住院时间、肛门排气时间、胆瘘发生率、腹腔感染发生率、二次手术率及30 d内病死率。

1.4 统计学分析

使用SPSS 26.0软件进行统计与分析。计量资料符合正态分布以（）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前一般资料比较

两组患者性别、年龄、BMI、腹部手术史、术前减黄、ASA分级等情况比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组术中资料比较

两组在手术时间、术中出血量、中转开腹方面差异无统计学意义（P＞0.05）。与TLPD组比较，MPPLPD组淋巴结清扫数量多 [24（8，28）vs12（8，19），P＜0.05]，尤以胰头后方淋巴结 [0（0，2）vs0（0，0），P＜0.05]，后腹膜淋巴结 [3（0，10）vs0（0，4），P＜0.05]清扫数量为著。在肠系膜上动脉周围淋巴结、肝总动脉前淋巴结、门静脉旁淋巴结、胰周淋巴结清扫数量方面两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中资料比较

2.3 两组术后资料比较

两组患者术后住院时间、肛门排气时间、胆瘘发生率、腹腔感染发生率、二次手术及30 d内病死率差异无统计学意义（P＞0.05），MPPLPD组消化道排空障碍3例，A级2例，C级1例，TLPD组21例，其中A级10例，B级7例，C级4例，两组B/C级消化道排空障碍差异有统计学意义（P＜0.05）。MPPLPD组经口进食时间较TLPD组明显缩短 [4（2，6）dvs7（5，10）d]，差异具有统计学意义（P＜0.05）。MPPLPD组B/C级胰瘘发生率低于TLPD组，但差异无统计学意义（P=0.07）。见表3。

表3 两组患者术后资料比较

3 讨论

对LPD手术入路及手术操作步骤的优化目的是增加手术安全性、简化手术操作及降低围手术期并发症发生率。本文针对MPPLPD手术优势、后腹膜淋巴结清扫的临床意义进行了讨论与说明。

3.1 MPPLPD的优势

3.1.1 MPPLPD空间显露优势主要体现在以下几方面：（1）主刀右侧站位更符合十二指肠解剖过程自右向左的解剖过程以及由上向下、由足侧向头侧的LPD切除视野；（2）打开的结肠系膜孔可作为空肠远端与胰腺及胆管行结肠后吻合时的通路，避免在结肠系膜上另行开孔，节省时间，且经此孔上提的空肠近端位置正是原十二指肠的位置，更加接近生理解剖结构；（3）部分横结肠系膜在十二指肠表面附着，且Henle静脉干位于横结肠系膜根部[4]，对结肠肝曲系膜的游离有利于打开Kocher切口后手术操作视野的显露，如削弱结肠后入路对十二指肠背侧显露空间过于狭小的弊端，其次对胰头后方动、静脉血管丛显露及后腹膜淋巴结清扫有一定益处。本研究胰头后方淋巴结、门静脉后方淋巴结及后腹膜淋巴结清扫总数目都优于TLPD组。

3.1.2 MPPLPD对消化道排空的影响小：TLPD胰肠、胆肠吻合多采用结肠前吻合方式，MPPLPD采用结肠后吻合方式，尽管在本研究中两组患者消化道排空障碍总体发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但MPPLPD组B/C级消化道排空障碍发生率低于TLPD组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。有研究发现结肠后较结肠前十二指肠空肠吻合术发生消化道排空障碍风险更高，认为结肠前重建增加了胃的流动性，并为残胃与胰腺提供了屏障，可以减少胰腺瘘可能带来的负面影响[5]，但在本研究中结肠后吻合发生消化道排空障碍的风险更低，结肠后吻合是否更利于术后胃肠功能的恢复，仍需更多的临床数据进行验证。消化道排空障碍发生率在15%～40%之间[6-7]，是PD术后患者住院时间延长的最主要原因[8]。消化道排空障碍的发生不但增加了费用，也影响了患者的生存质量[5]，积极探索其发生的原因对改善患者生存质量有一定的帮助。

3.2 后腹膜淋巴结清扫的意义

早期血行播散、周围神经浸润及腹膜后淋巴结高转移率是扩大PD并不能改善胰腺癌患者远期生存的重要原因[9]，根治性PD联合后腹膜神经、淋巴及软组织清扫术可有效清除受肿瘤侵犯的淋巴结和神经组织，从而提高患者长期生存率[10]。后腹膜淋巴结清扫对胰腺癌长期预后的影响研究较少，但对后腹膜器官如肾盂、输尿管上、中段肿瘤，通过后腹膜淋巴结清扫可降低局部微转移，提高无复发生存率[11-12]。胰腺癌淋巴结转移20%～25%在胰前部，30%～40%位于胰后，60%位于腹膜后间隙、肠系膜动脉根部和腹主动脉侧，若不能彻底解剖腹膜后神经、淋巴组织，残留的淋巴、神经组织易被肿瘤细胞浸润[13]。Adham等[14]描述了从胰头后、肠系膜上静脉/门静脉延伸到腹腔干和肠系膜上动脉的三角空间，并提出了整块根治性切除的技术，在实际应用中，三角空间对应胰外神经丛，包括淋巴管和淋巴结[15]，并强调该手术是“以血管为导向的胰头切除术”[16]。胰腺导管腺癌术后局部复发的区域对应于“三角区”[17]，在开放性PD中，三角空间内组织和淋巴结清扫术可在不增加术后并发症和病死率的情况下，增加淋巴结清扫数量及降低切缘阳性率[18]。因此，在PD术中对后腹膜淋巴结的清扫不容忽视。

3.3 本研究的局限与不足

本研究的局限性如下：（1）MPPLPD组手术医师拥有丰富的微创手术经验及数十例TLPD手术操作经验，而TLPD组来源于多个胰腺外科诊疗组，两组患者数据比较难免出现偏倚；（2）虽然统计了每个区域解剖的淋巴结数量并进行了类比，但缺乏相关的长期预后数据，如无病生存期和总生存期，无法对两组患者的长期预后进行比较；（3）本研究样本量较少且为回顾性分析，因此仍需更多的临床数据加以验证。

4 小结

中国胰腺癌诊疗指南（2021 版）已对PD的淋巴结清扫标准做了较为详细的描述[19]。对于PD扩大淋巴结清扫术能否给患者带来更好的生存效益尚无定论[20]，有研究认为扩大淋巴结清扫术局部复发率更高，而术后辅助治疗是患者获得良好预后的关键因素，通过术后化疗来降低局部复发率较扩大范围的淋巴结清扫更为重要[21]，也有研究显示应根据肿瘤的具体位置选择最佳的淋巴结切除范围[22]。本研究通过两种术式短期临床效果的比较分析了MPPLPD手术操作及对后腹膜淋巴结清扫的优势，对于后腹膜淋巴结清扫能够给胰腺癌患者带来远期生存的益处仍需大量的临床数据，希望本文能给胰腺外科工作者提供一定的参考价值。