摘 要：党的二十大报告要求“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策。深入开展健康中国行动和爱国卫生运动，倡导文明健康生活方式”。慢性病对人体健康损害极大，且因其发病率高、不易发现、不易痊愈等特点，在医疗体系薄弱的农村地区对群众健康造成的危害尤其突出。为进一步加强慢性病防治工作，提高慢性病健康档案管理在维护人民群众身体健康中的应用，本文对慢性病健康档案管理现状及改进措施进行了积极探讨。

关键词：慢性病；健康档案管理；现状；改进措施

引言

慢性病非传染性疾病，简称慢性病，常见的有高血压、糖尿病、慢阻肺等，病因复杂，起病隐匿，病程较长，且病情迁延不愈，不仅给患者的生活质量、身体健康及生命安全带来很大威胁，也给患者和社会造成很大的经济负担。随着医疗卫生服务体系均等化口号的提出，慢性病管理早在医改之前就已纳入到医疗工作的基本范畴，但是由于医疗体系不够完善、基础设施建设较为薄弱，慢性病管理工作一直未能得到有效开展。慢性病管理工作中健康档案的应用犹如一个“空头支票”，未能得到有效兑现。慢性病患者多为中老年人，目前我国老龄化问题日益突出，慢性病防治工作亟待加强。

1 构建慢性病档案的意义

现阶段，我国居民常见慢性病患病率在不断的增加，必须高度重视社区为基础的慢性病防控和干预体系。在社区卫生服务进行管理的過程中，慢性病健康档案主要在社区进行存储，这不仅可以更好地对社区卫生服务进行规范，为居民慢性病防控予以有力依据，同时对社区卫生中心进行慢性病防治研究很有帮助。

1.1 有效制定慢性病防控策略

慢性病档案是社会需要，为居民予以疾病预防、科研开发、医疗实践以及质量评价等服务。通过构建慢性病档案，并进行管理，社区卫生服务中心可以对居民的健康状况进行全面了解，从而能够进行更加深入、准确的服务。借助重大慢性病防控措施以及健康行为教育，对患者的知晓率和控制率进行提升，可有效减少慢性病发病率。

1.2 完善社区服务功能

为满足社区居民的健康需求，需要加速转变综合医疗服务模式，实施慢病“六位一体”管理。“六位一体”是指集社区医疗、健康教育、保健、预防、计划生育服务、康复于一体的基层卫生网络服务体系，从而对社区医疗服务体系的短板进行弥补。社区档案管理中，通过运用电子化管理，可以对基层卫生网络服务体系进行完善，可以实现对基层居民健康状况的跟踪和系统评价，指导社区卫生服务中心开展卫生服务。

2 基层慢性病管理中健康档案应用的问题

2.1 信任度低

由于慢性病发病较缓慢，若不能及时治疗，在发病晚期容易出现不可逆的后果，严重伤害身体健康。很多时候，由于慢性病治疗耗时耗力，受经济因素的影响，不愿在疾病找上门之前定期检查、预防，拒绝配合慢性病管理和健康档案建立等工作，患者对基层卫生服务机构信任度低。例如，在有的地区常见慢性病多发病于心血管、风湿等疾病，影响患者正常走路、生活等正常家庭劳动。患者普遍不敢治疗、不知道治疗以及如何治疗，加上基层卫生服务机构一直以来对慢性病治疗及防控工作不到位，致使百姓不愿意配合相关工作。

2.2 慢性病档案管理建设性不强

由于资金投入力度不足、专业人才匮乏等原因，基层卫生服务机构难以建立完善的慢性病防治体系，难以有效应用慢性病健康档案对疾病进行预防、筛查，造成基层慢性病档案管理建设性不强，整体疾病预防氛围较差，意识不到慢性病防治工作的重要性，以及慢性病健康档案管理对于保护病患健康的重要意义。没有国家层面进行推动，慢性病管理及健康档案应用难以真正落实，慢性病档案管理建设工作推进“有心却无力”。

2.3 基层卫生服务机构整体服务意识不强

由于资金不足，基层卫生服务机构普遍存在医疗技术和设备投入不到位的问题，医疗体系落后，基础设施老旧；另一方面，基层卫生服务机构慢性病管理工作停留于传统模式，慢性病的提前预防、筛查工作缺失，服务中心人员工作缺少活力，服务意识不到位、服务态度差。而对已经发现问题的患者，也多停留于开药、简单仪器诊断层面，或是建议患者去市里、省级单位进行治疗，难以有效进行慢性病的预防及控制。

3 提升慢性病管理中健康档案应用的策略

3.1 实施培训及绩效考核的激励制度

实施基层卫生服务机构工作考核激励制度。在内部建设上，实施医护人员公开考核及责任管理制度。基层卫生服务机构实施患者打分制度，让患者对医护人员看病过程包括服务态度进行综合评分，并将慢性病健康档案管理、信息采集和录入工作纳入医护工作内容之中，每个月或者一季度进行绩效考评。绩效考核应体现激励原则，绩效考核结果最终与绩效工资、福利及岗位晋升进行挂钩，以此保证相关数据的录入、实时更新，综合利用奖惩机制提升医护人员的工作积极性及服务意识，提升区域电子健康档案管理的覆盖率及信息完整性，实现电子健康档案的规范化管理。此外，基层卫生服务机构可定期对医护人员进行培训。培训的目的是增进医护人员的服务态度以及专业能力，并通过培训加强医护人员对慢性病预防、治疗重要性的认识。利用培训可补充医护人员对慢性病发展、病症及治疗等方面的专业知识，加强医护人员治疗过程对病患心理的支持性工作，以提高卫生院慢性病的管理及健康档案应用。

3.2 建立医防融合的慢性病长效健康档案管理机制

为有效实施地区慢性病防治工作，合理利用慢性病健康档案在慢性病治疗及防控工作中的作用，基层卫生服务机构应建立起长期的慢性病健康档案管理机制。例如，可针对不同种类慢性病建立3-5年的慢性病患者健康档案管理，对患病人员实施提前预防、定期跟踪、及早发现、及早治疗的一体化防治手段，完善实施慢性病健康档案管理机制。农村地区人口老龄化较为严重，需要对老龄群体实施重点监测与筛查，并建立无死角的人口慢性病信息大数据系统。一方面，对农村人口身体情况进行综合咨询、重点筛查，例如，对有家族遗传病史的或已去医院就诊存在基础性疾病的人员，详细录入相关信息，包括病人信息、发病史、病症、用药及治疗情况、身体康复状况，将信息上传至卫生院慢性病管理系统，并对其进行针对性治疗；另一方面，对身体较为健康，无各项基础疾病的人员，也要详细录入其基本信息、身体各项指标情况，以为慢性病防治工作提供有效参考。

3.3 成立市县一体化慢性病治疗团队

由于地区资金投入不足，缺乏物力、人力对相关慢性疾病进行筛查及防控，组建卫生服务中心人才队伍、实施专业化配备有一定难度。由于人口的逐渐城镇化，完善建立乡村医疗卫生体系、实现乡村慢性病健康档案管理机制全覆盖需要一定时间，也需要大量资金投入，因此有必要在建设市、县级医院垂直到基层的慢性病防治体系，对发现的较为严重的疑难杂症，可交由市里、省里医院治疗，对于慢性病患者进行诊疗并制定个性化健康干预治疗，建立包括市县级医院医在内的疗联合体，进行一对一、一对多式绑定，开展纵向深入诊治服务。基层卫生服务机构可与上级单位合作，组建市、县、乡层级共同合作的专业医生团队，档案建立工作中，由卫生服务中心主要负责初步的档案建立、健康诊断及筛查工作，并将信息上传到乡镇社区卫生服务中心、县级市级医院进行备份建档，筛查出的重点患者、重点病症由市里的专家团队进行综合诊治，根据患者自愿选择基础性诊治和到市县治疗的方式，对处于病症前期的人员实施在线问诊专业咨询等方式进行预防治疗。平时工作中市县级医院对卫生院实施垂直管理和專业化培训，以做好慢性病健康档案管理的常态化工作。

3.4 加大宣传力度，提升患者知晓度和参与度

只有慢病患者对慢病健康档案的内涵和价值有清晰的认识，让患者能够改变对慢病健康档案的认知，提升患者的认同度和参与度，才能对慢病健康档案进行更好的利用。由此可见，对象不一样，使用的宣传方式也是不一样的，如通过开展对老年人的健康教育或健康讲座，使用针对老年人的网络等新媒体。对大众传播媒介进行充分的利用，积极地宣传慢性病防治知识。在日常生活中，对慢性病预防知识进行渗透，从而能够帮助人们养成良好的健康行为以及生活方式。卫生相关部门要构建权威的慢性病信息知识发布平台，对健康信息进行定期发布，通过对健康专栏的开设，对慢性病防治知识进行积极传播。

3.5 探索健康档案多渠道利用

慢性病健康培训项目只有借助多种方式运用才能充分发挥其价值。目前，慢病健康档案的使用比较有限，主要用于定期健康检查和复诊。单一的利用方式极大的制约了慢性病健康档案的价值，需要对慢性病健康档案多样化的利用方式进行不断探索。首先，慢性病健康档案可以在社区卫生服务中的健康教育、讲座、咨询等活动中进行应用。其次，慢性病健康档案还需要与家庭医生签约服务进行有效地结合。合同约定医务人员选用慢性病健康档案。慢性病健康档案被认为是家庭医生签约服务的工具，还能够提高服务质量和效率。三是能够以慢性病健康档案为桥梁和纽带，探索社区——医院一体化管理慢病。

3.6 基于大数据的慢性病管理

政府和行政部门需要进一步加大相关政策和制度的制定，其中包含明确各价值主体的权责以及共享标准，可以更加明确电子病历、电子健康档案及相关慢性病数据在医疗APP上的侵权、滥用和侵犯隐私行为。规范和监督信息系统建设和信息质量行业标准的制定。内部建设方面，借助加强组织领导和资金投入，进一步实施医务人员数字化培训及相关能力考核和绩效激励，确保数据录入和数据实时更新。在数据流转方面，统一各个医疗机构之间的数据标准，确保数据的及时性以及连续性，从而能够实现电子病历与相关信息在院内进行互联互通，进一步增强电子病历、健康档案和个人健康信息的传输共享。在增强个人健康数据与卫生行政部门对接方面获取相应的效果。

4 结束语

综上所述，由于农村地区资金投入力度有限、基层卫生服务机构工作人员服务意识较差、群众对慢性病预防工作意识不到位和缺少相关专业人才等结构性原因，农村卫生院慢性病档案管理工作亟待进一步改进。基层卫生服务机构可通过培训、纳入绩效考核等方式提高医护人员服务意识，并通过建立慢性病长效健康档案管理机制，实施以防为主、以治为辅、防治结合的慢性病档案管理，最后通过与市县级医院进行联合，采取重点防治筛查等方式，完善健康档案建设水平及进行慢性病预防。

参考文献

[1]齐有胜，姜龙训，张磊.多维度干预措施对基层社区卫生服务中心慢性病管理工作中医疗投诉的防范效果[J].慢性病学杂志，2021，22（04）：530-533.

[2]江凌凌，聂政，孟玲.分级诊疗模式下成都市社区基层医疗卫生服务中心慢性病管理现状及对策研究[J].成都医学院学报，2020，15（06）：793-795.

[3]胡晓华，郭达，易王瀚.健康中国在路上——《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》解读[J].健康中国观察，2020（2）：64-68.

[4]徐英，郭艳芳，刘峥，等.慢性病患者社区健康管理服务利用情况及影响因素研究[J].中国全科医学，2022，25（1）：55-61.

作者简介：胡芳（1972—），大学学历，山东省慢性病医院（山东省康复中心）馆员，从事档案管理工作。