刘怡冉

一、 引言

随着中国社会老年化趋势加剧，慢性病在老年群体中肆虐和衍生。据统计，我国每四个成年人中就有一个患有高血压。对于65岁以上的老年人，高血压是心血管病发生的主要危险因素，其引发的心肌梗死、脑卒中等主要并发症，有着较高的致残致死率，极大消耗医疗及社会资源，给家庭和国家带来沉重负担。当前，慢性病已经成为严重威胁人类健康的公共卫生问题，降低慢性病病死率，减少疾病负担是卫生策略的主要目标。

近年来，我国针对慢病管理行业出台了许多规划政策，对我国慢病管理行业的发展有着促进作用，比如国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》就针对慢病开展个性化健康干预。我国目前慢性病防治中主要存在的问题有以下几方面。

当前我国慢病管理领域存在着老年慢病患病率急剧增长，慢性病医疗资源占用率高，导致医疗资源匮乏。

慢性病没有提前预防，导致后期家庭经济负担加重，病人生活质量差。

目前市场中的慢性病防治医疗产品在针对性和个性化需求方面考虑较少，患者只能了解自身的数据情况，无法得到便捷、专业、持续的健康指导。医生无法对患者在发病前和院外康复后提供有效的管理和干预。

为解决以上问题，本项目依托河北省邯郸市“健康小屋—家庭签约医生”线下慢病防控体系，开发慢性病防治平台，做到“智慧健康，精准养老”。该平台应用大数据技术进行统一的数据接入与采集、处理、分析，对老年人的血压、血糖、心率等体征进行监测；通过移动互联技术提供线上线下结合的“个人-家庭-社区-综合医院”人员四级联动的慢性病防治医疗服务。

具体解决方案如下：

（一）确定了慢性病干预系统方案

本报告深度调研了社区医生、签约居民、慢性病患者家属、综合医院医生。在整理调研结果的基础上，制定个人-家庭-社区-医院联动的慢性病防治移动医疗服务模式，做到智慧健康，精准养老，如图1所示。

（二）开发慢性病防治平台

充分调研现行的健康小屋——家庭签约医生工作流程、管理方式，完成数据调研和组织，开发了线上慢性病防治平台。利用平台，老人及其家人及时获得了健康信息、诊疗信息，能及时做到提前预防；家庭签约医生在系统的辅助下提供阶段性干预，将被动治疗转换为提前预防，精准指导患者康复行为；医生通过平台获得患者长期的健康数据，提高诊疗效率，形成和谐的医患关系。

二、慢性病干预系统方案

通过社会调研，分析慢性病干预系统涉及的人员角色，调研各角色对系统的服务需求及责任义务；接着确定慢性病防治所需的人体健康数据信息，并分析来源及采集方式；研究健康数据分析处理方式，确定慢性病预警方式；最后设计个人、家庭、社区、医院四级联动的线上线下互动模式，制定慢性病干预系统方案。

（一）参与者需求调研

通过社会调研可以明确慢性病干预系统的参与者有个人（老人）、家庭、社区卫生机构、综合医院。根据访谈提纲对河北工程大学附属医院的家庭签约医生、社区卫生机构医生和健康小屋签约居民进行了访谈，归纳总结每类参与者对系统的需求如下。

个人的需求：慢性病等相关健康知识的获取；持续的血压检测数据，并进行反馈和建议；帮助患者进行日常的自我健康管理；能够随时的问诊。

家庭的需求：家中老人健康数据查看、健康指导接收、健康管理的帮助和保障；慢性病等相关健康知识的获取、在线问诊等。

社区卫生机构需求：及时获取签约居民身体健康数据，对签约居民进行科学规范指导和必要监督，并能在数据异常波动时及时介入干预，预防空窗期慢性病的恶化或者避免慢性病引发的并发症。签约居民的管理、沟通、数据统计；签约居民进行向上转诊和挂号预约。

综合医院需求：快速获取社区转诊患者身体健康数据，看诊记录，高效率地对的患者进行诊断，形成和谐的医患关系。

（二）数据分析

根据需求调研结果，慢性病防治主要涉及的数据信息主要為签约用户的血压、血糖检测数据。

血压、血糖数据按“周”、“月”、“三个月”3种方式进行统计，捕获其趋势变化，计算平均值、最大值和最小值，与正常值区域比较，不在正常区域内使用不同颜色预警显示。

（三）个人-家庭-社区-医院联动的慢性病干预方案

采用云平台以社区为单位分布式管理，技术平台主要运营包括签约用户信息、血压血糖等数据信息、健康资讯、在线问诊信息及数据分析模型；而社区层面主要负责用户服务和慢性病诊疗干预，平台实现双向转诊和分级诊疗，让患者有安全感，医生快速诊断，建立和谐的医患关系，形成慢性病移动医疗服务的闭环。

三、线上慢性病防治平台

（一）开发工具

可穿戴手环处理器模块通过各种不同的通信协议和不同的引脚接收来自传感器的人体体征数据，包括血压模块传输的血压数据，体温模块传输的体温数据。同时对这些信息数据进行处理，通过驱动显示屏显示数据信息，通过蓝牙传输信息到用户手机等设备。通过对系统的需求分析及成本考虑，采用Nordic公司推出的基于ARM Cortex-M0架构的nRF51822作为MCU主控芯片，该芯片拥有256K的Flash和32K的内存，支持蓝牙4.0协议低功耗标准。

本系统软件开发使用Java语言开发，系统整体架构如表1所示。