詹红霞 周茜 俞国红

[摘要] 目的 對多种用于改善剖宫产产妇术后寒战和低体温的保暖策略进行效果评估和比较，为剖宫产产妇最佳保暖策略提供循证依据。方法 计算机检索PubMed、Web of Science、Medline、Embase、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库和维普数据库（VIP）公开发表的关于保暖策略对剖宫产产妇术后寒战和低体温的干预效果的随机对照研究，检索时限均自建库至2022年5月。由两名研究者独立进行质量评价和资料提取。使用Review Manager 5.3、ADDIS、STATA17.0软件进行网状Meta分析。结果 本研究共纳入24篇文献，涉及2208例接受剖宫产手术的妇女。网状Meta分析结果显示，寒战控制率排序：强制空气升温+液体加温>艾盐包>液体加温+电热毯>强制空气升温>液体加温>电热毯>被动保暖；低体温控制率排序：强制空气升温+液体加温>液体加温>电热毯>强制空气升温>被动保暖。结论 优先考虑应用强制空气升温+液体加温的保暖措施来降低剖宫产产妇寒战和低体温的发生，但仍需更多高质量且多中心大样本随机对照试验进行进一步验证。

[关键词] 保暖策略；剖宫产；低体温；寒战；网状Meta分析

[中图分类号] R714      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.024

A network Meta-analysis of the effectiveness of different active warming strategies in preventing post-operative chills and hypothermia in cesarean section women

ZHAN Hongxia1， ZHOU Xi1， YU Guohong2

1.School of Nursing， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310051， Zhejiang， China; 2.Office of Management， the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To evaluate and compare the effects of various warming strategies for improving chills and hypothermia after cesarean section， and to provide evidence-based evidence for the best warming strategy for cesarean section women. Methods A computer search was conducted to search PubMed， Web of Science， Medline， Embase， the Cochrane Library， CNKI， Wanfang and VIP databases for randomized controlled trials on the intervention effect of warming strategies on post-cesarean section women with chills and hypothermia， and the retrieval time limit was from the establishment of the database to May 2022. Quality assessment and data extraction were performed independently by two investigators. Review Manager5.3， ADDIS， STATA17.0 software were used for network Meta-analysis. Results A total of 24 articles were included in this study， involved 2208 women who underwent cesarean section. The results of network Meta-analysis showed that the chilling control rate was ranked as follows： forced air warming + liquid warming> moxa salt pack>liquid warming + electric blanket>forced air warming>liquid warming>electric blanket>passive warmth; the control rate was ranked as follows ： forced air warming + liquid warming>liquid warming>electric blanket>forced air warming>passive warming. Conclusion The current evidence shows that the application of forced air warming and liquid warming should be prioritized to reduce the occurrence of chills and hypothermia in cesarean section women， but more high-quality and multi-center large-sample randomized controlled trials are needed for further verification.

[Key words] Warming strategy; Cesarean section; Hypothermia; Chills; Network Meta-analysis

剖宫产为产科常见手术之一。据研究报道，目前国内多数医院的剖宫产率为40%～60%，个别医院可高达70%以上[1]。剖宫产术通常在腰部麻醉下进行，而麻醉药物会对人体体温调控造成一定的影响，导致寒战和低体温等事件的发生。据统计，约有30%～60%接受剖宫产术的妇女出现体温过低[2]，这不仅会增加失血和伤口感染的风险，还会严重影响术后恢复期质量，威胁产妇生命安全[3]。保暖是预防产妇发生寒战和低体温的主要策略，一般可分为主动保暖策略和被动保暖策略。《剖宫产围术期护理指南》中推荐采用强制空气升温、静脉输液加温和提高手术室温度等主动保暖措施来防止剖宫产时产妇体温过低[4]。目前，临床广泛开展主动保暖策略以改善产妇术后低体温与寒战事件，并直接比较了不同保暖策略的干预效果，然而何种保暖策略的干预效果更优尚不明确。因此，本研究通过贝叶斯网状Meta分析比较各种不同保暖策略对剖宫产产妇术后低体温与寒战应用效果的潜在有效性及优劣性，以期在护理实践中为剖宫产产妇选择最佳的保暖策略提供循证依据。

1  资料与方法

1.1  文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Medline、Embase、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库和维普数据库（VIP）中，自建库至2022年5月公开发表的保暖策略对剖宫产产妇术后寒战和低体温的干预效果的随机对照研究。英文检索词为“hypothermia”“cesarean section”“warm/heat/hot”。中文检索词为“低体温”“剖宫产”“保暖/温暖/保暖/升温”。

1.2  文献标准

纳入标准：①研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；②研究对象为剖宫产产妇，年龄≥18岁；③干预组采用主动保暖策略（如强制空气升温、液体加温、电热毯等），对照组采用被动保暖策略（如盖被单、毯子等）；④结局指标为寒战发生率和产妇术后核心体温，或其中一项。排除标准：①中英文以外的其他语言；②重复发表的文献；③会议论文；④无法获取数据文献。

1.3  文献筛选与资料提取

由两名课题研究人员独立筛选文献，若有意见不一致，则进行筛选依据的讨论或向第三方咨询解决。采用EndNote X 8.2对文献进行管理。阅读题目和摘要，初步筛选文献；根据研究目的和纳入、排除标准，筛除与本研究目的或研究对象不相符的文献；阅读全文，筛除无可用数据、研究设计不合理、质量欠佳的文献。

1.4  研究质量评价

由两名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。按照Cochrane手册5.1.0针对RCT的偏倚风险评价内容，使用Review Manager 5.3软件进行偏倚风险评价。

1.5  统计学方法

采用STATA17.0与ADDIS软件进行数据分析，构建网状Meta分析图。使用收敛性评价构建模型的有效性，在ADDIS中对潜在尺度减少因子（potential scale reduction factor，PSRF）进行评估，若PSRF≥1.2，说明目前的模拟次数不足以达到很好的收敛，需增加模拟次数；若PSRF<1.2，说明已达到收敛，且越接近1，收敛程度越好。采用“节点分析模型”进行不一致性检验，若各分割点比较差异无统计学意义（P>0.05）时，采用一致性模型进行分析，反之采用不一致性模型进行分析。采用累计排序概率图下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）来预测各干预措施效果优劣，找出最佳保暖策略，P<0.05為差异有统计学意义。

2  结果

2.1  文献检索结果及基本特征

根据制定的检索策略，初检获得相关文献1609篇，使用EndNote X8软件剔重后获得文献795篇；通过阅读题目和摘要排除明显不符合标准的文献686篇；通过阅读全文，排除无法提取相关数据的文献98篇、定性研究文献6篇，最终纳入24篇研究[2，5-27]，共2208例患者，涉及7种保暖策略，包括强制空气升温、液体加温、强制空气升温+液体加温、电热毯、电热毯+液体加温、艾盐包与被动保暖，见表1。

2.2  文献质量评价

纳入的24篇文献里，3篇文献质量为A级，其余文献质量为B级。纳入的22篇文献[2，5-15，17-24，26-27]报告了随机序列产生方法，包括随机数字表法、计算机随机生成数字法等，11篇文献[2，5-7，9-12，16，19，21]详细汇报了研究者盲法和受试者盲法；所有纳入文献均报告了预先设计的所有结局指标并且提供的信息不存在其他引起偏倚的因素，见图1。

2.3  网状Meta分析结果

2.3.1  迭代收敛性评价及一致性检验  本研究构建的贝叶斯模型，马尔科夫链的上下波动较小，迭代轨迹趋于稳定水平，PSRF参数均在1.00～1.05，表明模型已收敛到目标分布，模型具有较好的收敛性，迭代过程已收敛，迭代和退火次数足够，不需要额外更新。对纳入研究的不一致性进行检验，结果显示直接比较和间接比较结果一致（P>0.05），提示纳入研究的一致性好。因此，本研究构建的模型能够有效地预测数据。

2.3.2  网状关系图  网络图中圆点代表干预措施，圆点与线的大小与研究数成正比，即圆点越大表示研究人数越多，线条越粗表示比较这两个干预措施的研究越多。降低产妇寒战发生率的7种保暖策略的网状关系图，见图2。维持产妇核心体温的5种保暖策略的网状关系图，见图3。

2.3.3  寒战发生率结果分析  纳入的20篇研究[5-20，23-26]报告了不同保暖策略对剖宫产产妇寒战发生率的干预效果。网状Meta分析结果显示，各保暖策略在降低产妇寒战发生率上均优于对照组（P<0.05）。间接比较结果显示，强制空气升温+液体加温优于电热毯（RR=0.34，95%CI：0.11～0.89）。其余干预措施相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。不同的保温策略按照SUCRA值排序依次为：强制空气升温+液体加温（0.56）、艾盐包（0.28）、液体加温+電热毯（0.12）、强制空气升温（0.03）、液体加温（0.01）、电热毯（0）、被动保暖（0）。

2.3.4  核心体温结果分析  纳入的9篇研究[2，14，16，18，21-24，27]报告了不同保温策略对剖宫产产妇核心体温的干预效果。网状Meta结果显示，强制空气升温+液体加温、液体加温在维持产妇核心体温上的效果均优于被动保暖（P<0.05）。其余干预措施之间直接相比与间接相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。不同的保温策略按照SUCRA值排序依次为：强制空气升温+液体加温（0.78）、液体加温（0.13）、电热毯（0.06）、强制空气升温（0.05）、被动保暖（0）。

3  讨论

强制空气升温+液体加温可有效维持产妇核心体温，且优于其他主动及被动保暖策略。与被动保暖相比，强制空气升温+液体加温和液体加温主动保暖策略可维持产妇核心体温，防止其出现体温过低，与既往研究结果一致[28]，而电热毯、强制空气升温与被动保暖相比，差异无统计学意义。剖宫产产妇通常采用椎管内麻醉方式，此种麻醉方式会对中枢和外周体温调节功能造成一定的影响，导致身体麻醉阻滞区域可以承受比正常情况更低的温度而无反应，而非阻滞区域的血管收缩和寒战增加，导致实质性核心体温的降低[29]。皮肤是手术过程中热量损失的主要来源，尽管手术室的升温系统可以维持手术患者的正常体温，但可能会对在炎热的手术室灯光下，身着手术服的外科医生的舒适度造成一定的影响[30]。因此，以不断输送加热气流的温热机、加热垫等强制空气升温方式，利用温度调节神经细胞对皮肤温度的变化反应最大的原理，通过直接接触产妇皮肤，使机体始终处在温暖的环境中来维持产妇核心体温。研究表明，向成年人每输注1L常温液体或注入低于4℃的血液，可使人体平均体温降低约0.33℃，加温输液后则可使产妇核心体温比常温输液组高1℃左右[31-32]。

本研究结果显示，强制空气升温+液体加温可有效降低产妇寒战发生率，艾盐包次之。与被动保暖相比，强制空气升温+液体加温、艾盐包、液体加温+电热毯、强制空气升温、液体加温、电热毯均可降低产妇寒战发生率，强制空气升温+液体加温与电热毯相比在降低寒战发生率上的效果更具有优势。研究表明，机体核心体温下降1℃会引发寒战，寒战是机体对中心低体温的代偿反应，通过机体骨骼肌的快速节律性收缩来防止皮肤热量损失[29]。此时，强制空气升温通过辐射热作用和传导方式将热量直接输送到产妇体表，同时输入加温液体，热量经过循环系统传导至机体各部位，可以在未被发现之前或在整个手术过程中进行亚低温治疗，以充分控制寒战的发生[30]。除了麻醉因素，手术相关寒战的发生还可能与环境因素、精神心理因素等相关[33]。艾盐包足部热敷利用可引药入体的盐与温经散寒的艾草制成的药包，加热后透过足底丰富的穴位疏通经络，降低冷刺激带来的不适感，且艾草独特的安神镇静作用还可减少因精神紧张而引起的寒战[34]。

同时，本研究也存在一定的局限性。①纳入的部分研究未明确随机序列的产生，分配隐藏不清楚，且部分研究盲法尚不确定，可能存在实施、测量等选择偏倚；②纳入的研究在升温温度控制上存在差异，可能会导致结局指标存在一定异质性。

综上，在剖宫产手术中，减少寒战和低体温事件的发生可减少与之相关的并发症，且适当的主动保暖策略，不仅能降低母婴体温过低的发生率、死亡率和住院时间延长的风险，还可以最低的医疗成本获得最佳的增温效果。基于本研究结果，采用强制空气升温+液体加温不仅可以维持机体核心温度，还可有效降低产妇寒战发生率。临床护士帮助剖宫产产妇改善术后低体温与寒战事件发生时，可优先考虑应用强制空气升温+液体加温的保暖策略，同时根据医院设施设备条件进行选择。

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（收稿日期：2022–09–29）

（修回日期：2022–10–03）