杜文文 张玉 刘雪娇 颜益秀 潘威 李鹏

[摘要] 目的 探討胸腔镜肺叶切除术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）患者围手术期不同类型疼痛轨迹，并分析术后疼痛对患者术后康复的影响。方法 选取2022年1月至2022年4月在温州医科大学附属第一医院择期行VATS的50例患者，采用数字疼痛量表分别记录患者术前不同类型慢性疼痛、术后1～7d内脏痛、躯体痛、最大疼痛的疼痛评分，采用组基轨迹模型分析不同类型疼痛轨迹。按照急性术后躯体痛轨迹分为轻度疼痛组（n=26）、轻中度疼痛组（n=21）、中度疼痛组（n=3），按照最大疼痛轨迹分为轻度疼痛组（n=24）、轻中度疼痛组（n=23）、中重度疼痛组（n=3），按照术后内脏痛轨迹分为存在轻度疼痛组（n=47）和轻至重度疼痛组（n=3）。比较不同轨迹各组患者术后恶心呕吐、肺部感染、睡眠障碍、术后排气时间、下床时间、胸腔引流管拔出时间、术后住院时长。结果 有28%的腹腔镜辅助下肺叶切除术患者术前存在慢性疼痛。VATS患者术后出现不同类型的急性疼痛，主要以躯体痛为主。根据最大疼痛评分建立3种疼痛轨迹组，其中，与轻度疼痛组相比，轻中度和中重度疼痛组患者术后睡眠障碍发生率更高，引流管拔出时间和术后住院时长更长，差异均有统计学意义（P<0.05）。根据术后急性躯体痛建立3组疼痛轨迹，其中，与轻度疼痛组相比，轻中度和中度疼痛组患者术后睡眠障碍发生率更高，引流管拔出时间和术后住院时长更长，差异均有统计学意义（P<0.05）。根据术后急性内脏痛建立两组疼痛轨迹，轻至重度疼痛组患者的术后住院时长、胸腔引流管拔出时间均长于轻度疼痛组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 VATS患者术后急性疼痛存在躯体痛和内脏痛，且不同类型疼痛存在不同的疼痛轨迹。中重度或者中度疼痛轨迹组均会增加患者术后睡眠障碍、延长术后住院时长、胸腔引流管拔出时间。因此需要采用个体化、多模式镇痛方案，减少患者围手术期疼痛，从而提高患者生活质量。

[关键词] 胸腔镜肺叶切除术；急性疼痛；轨迹；术后康复

[中图分类号] R614      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.003

Postoperative acute pain trajectories in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery and its effect on postoperative rehabilitation

DU Wenwen， ZHANG Yu， LIU Xuejiao， YAN Yixiu， PAN Wei， LI Peng

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate pain trajectories of the different types in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） during perioperative period， and analyze the impact of acute postoperative pain on postoperative rehabilitation. Methods A total of 50 patients who underwent elective VATS at the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2022 to April 2022 were selected， and the pain scores of different types of chronic pain before surgery， visceral pain， somatic pain and maximal pain 1-7 days after surgery were recorded separately using a numerical pain scale， and different types of pain trajectories were analyzed using a group-based trajectory model. The trajectories were divided into mild pain group （n=26）， mild to moderate pain group （n=21） and moderate pain group （n=3） according to acute postoperative somatic pain trajectory， mild pain group （n=24）， mild to moderate pain group （n=23） and moderate to severe pain group （n=3） according to maximum pain trajectory， and presence of mild pain group （n=47） and mild to severe pain group according to postoperative visceral pain trajectory （n=3）. Postoperative nausea and vomiting， pulmonary infection， sleep disturbance， postoperative time to exhaustion， time to bed， time to chest drain removal， and length of postoperative hospital stay were compared between the different trajectory groups. Results Chronic pain was present preoperatively in 28% of patients undergoing laparoscopic-assisted lobectomy. Patients undergoing VATS presented with different types of acute pain postoperatively， with a predominance of somatic pain. Three pain trajectory groups were established based on maximum pain scores， in which patients in the mild to moderate and moderately severe pain groups had a higher incidence of postoperative sleep disturbance， longer time to drainage tube removal and postoperative hospital stay compared to the mild pain group， all with statistically significant differences （P<0.05）. Three groups of pain trajectories were established according to acute postoperative somatic pain， in which patients in the mild to moderate and moderate pain groups had a higher incidence of postoperative sleep disturbance， longer time to drainage and longer postoperative hospital stay compared to the mild pain group， all with statistically significant differences （P<0.05）. When the pain trajectories of the two groups were established according to acute postoperative visceral pain， patients in the mild to severe pain group had a longer postoperative length of stay and longer time to chest drain removal than those in the mild pain group， all with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Acute postoperative pain in VATS patients is both somatic and visceral， and there are different pain trajectories for different types of pain. Both moderately severe and moderate pain trajectory groups increase postoperative sleep disturbance， prolong postoperative length of stay and chest drain removal time. Therefore， individualised， multimodal analgesic protocols are needed to reduce patients' perioperative pain and thus improve their quality of life.

[Key words] Video-assisted thoracoscopic surgery; Acute pain; Trajectory; Postoperative rehabilitation

肺癌是对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，研究显示肺癌在男性癌症中发病率最高，在女性癌症中居第2位[1-2]。目前手术切除肺部病变组织依旧是早期肺癌的主要治疗方法[3]，可充分切除原发癌灶，彻底清扫癌肿周围可能转移的区域淋巴结，防止或减少局部复发，获得近期的肿瘤治愈率以及长期的生存率[4]。单孔胸腔镜术式可降低术后呼吸系统相关疾病的发生率，缩短患者术后胸腔引流管的放置时长，促进患者早期下床和减短患者住院时长[5-6]，但术后中重度疼痛仍然是胸腔镜患者术后常见的问题之一。围手术期疼痛包括患者术前、术中、术后疼痛，围手术期疼痛可引发患者焦虑抑郁，增加心血管风险、肺不张、肺部感染，诱发慢性疼痛，延长住院时间，影响术后康复和生活质量[7-8]。目前关于急性术后疼痛轨迹的研究相对缺乏，仅有一项关于外科手术患者的前瞻性研究[9]，但胸腔镜肺叶切除术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）患者术后急性疼痛的轨迹仍然不详细。因此本研究探讨VATS患者围手术期不同类型疼痛轨迹并分析急性术后疼痛对患者转归的影响。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2022年1月至2022年4月在温州医科大学附属第一医院择期行VATS的50例患者作为研究对象。纳入标准：①择期行VATS；②美国麻醉师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；③年龄>18岁；④术前签署知情同意书；排除标准：①精神病或神经病患者；②合并有重大的心血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾疾病患者；③自我表达或语言障碍；④孕妇和哺乳期妇女；⑤手术方式改变；⑥长期服用镇痛药的患者；⑦数据缺失。其中，男17例，女33例，平均年龄（61.12±9.72）岁，平均体质量指数（23.81±2.90）kg/m2，平均手术时长（93.02±43.20）min。本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会审批（伦理审批号：KY2021-102）。

1.2  方法

在手术当天，所有患者均接受类似的全身麻醉和预防性镇痛方案，均未使用术前用药。脑电双频指数监测患者的麻醉深度。使用舒芬太尼（生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：50μg），异丙酚（生产单位：Fresenius Kabi AB，注册证号：BH20070379，规格：200mg），罗库溴铵（生产单位：N.V.Organon，注册证号：H2005022，规格：50mg）静脉诱导麻醉，异丙酚、瑞芬太尼（生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批注文号：国药准字H20030198，规格：1mg）和七氟醚（生产单位：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120ml）维持麻醉。

手术结束前30min，静脉给予氟比洛芬酯（生产单位：北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20041508，规格：50mg）100mg和帕洛诺司琼（生产单位：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20080227，规格：0.25mg）0.25mg。在手术结束关胸前，使用0.75%盐酸罗哌卡因（生产单位：AstraZeneca Pty Ltd，注册证号：H20100083，规格：10ml）20ml进行肋间神经阻滞。所有患者均采用PCIA镇痛（镇痛泵方案：舒芬太尼150μg加生理盐水至150ml，维持剂量2ml/h，追加剂量2ml/次，间隔时间6min）。

在病房，待患者镇痛泵使用完毕，在数字疼痛量表（numerical rating scale，NRS）≥4分时，静脉给予氟比洛芬酯50～100mg镇痛。半小时后，如果NRS评分仍≥4分，则静脉给予地佐辛（生产单位：扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，批准文号：国药准字H20080328，规格：5mg）5～10mg缓解疼痛。手术后第1～7天，每天17点去病房對患者进行随访，评估患者1d内的最大疼痛评分和不良事件。

1.3  观察指标

①主要结果指标：术前不同类型慢性疼痛特点（包括头痛、颈椎痛、腰背痛、胸痛、腹痛、四肢痛）、术后1～7d内脏痛、躯体痛、肩痛和咽喉痛的疼痛评分。②次要结果指标：恶心呕吐、肺部感染、睡眠情况、术后排气时间、下床时间、胸腔引流管拔出时间、住院时长。③内脏痛：定义为胸部疼痛，深部的、难以定位的疼痛。躯体痛是在伤口表面或胸部表面的疼痛，人们可以“触摸”。同1天的所有疼痛类型中的最大疼痛评分定义为最大疼痛[10]。使用从0～10的NRS评估疼痛强度，0代表无疼痛，10代表可想象的最差的疼痛。使用匹兹堡睡眠质量指数表评估睡眠障碍，>8代表存在睡眠障碍[11]。

1.4  统计学方法

使用Stata15统计学软件对数据进行处理分析，采用Stata的Traj加载包拟合术后疼痛轨迹。计量资料以均数±标准差（）表示，多组间采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验。计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，采用组基轨迹建模分析方法对患者术后不同类型疼痛进行轨迹建模。通过极大似然函数及其模型具体规则拟合给出亚组的最优估计。利用贝叶斯信息准则和平均验后分组概率进行模型选择，P<0.05为差异有统计学差意义。

2  结果

2.1  患者术前慢性疼痛发生情况

50例患者中，有14例患者术前存在慢性疼痛，主要是以慢性腰背痛为主。其中有5例患者出现慢性腰背痛，4例患者出现慢性胸痛，4例患者出现慢性四肢痛，2例患者出现慢性肩痛，2例患者出现慢性头痛，只有1例患者出现慢性颈椎痛。

2.2  不同类型术后急性疼痛变化轨迹

对患者术后不同类型疼痛的最大疼痛进行轨迹分析，最终确定3条疼痛轨迹，分别为轻度疼痛组、轻中度疼痛组、中重度疼痛组，见图1A。其中，48%的患者（24/50）属于轻度疼痛组，46%患者（23/50）属于轻中度疼痛组，中重度疼痛组（3/50，6%）较少。

对患者术后急性躯体痛进行轨迹分析，最终确定3条疼痛轨迹，分别为轻度疼痛组、轻中度疼痛组、中度疼痛组，见图1B。其中，52%的患者（26/50）属于轻度疼痛组，46%患者属于轻中度疼痛组（23/50），中度疼痛组（3/50，6%）较少。

对患者术后急性内脏痛进行轨迹分析，最终确定两条疼痛轨迹，分别为轻度疼痛组、轻至重度疼痛组，见图1C。其中只有3例患者属于轻至重度疼痛组（3/50，6%）。

A.术后不同类型疼痛的最大疼痛轨迹；B.术后急性躯体痛轨迹；C.术后急性内脏痛的疼痛轨迹

2.3  不同组疼痛轨迹对患者术后康复的影响

根据最大疼痛评分建立3种疼痛轨迹组，其中，与轻度疼痛组相比，轻中度和中重度疼痛组患者术后睡眠障碍发生率更高，引流管拔出时间和术后住院时长更长，差异均有统计学意义（P<0.05）。根据术后急性躯体痛建立3组疼痛轨迹，其中，与轻度疼痛组相比，轻中度和中度疼痛组患者术后睡眠障碍发生率更高，引流管拔出时间和术后住院时长更长，差异均有统计学意义（P<0.05）。根据术后急性内脏痛建立两组疼痛轨迹，轻至重度疼痛组患者的术后住院时长、胸腔引流管拔出时间均长于轻度疼痛组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3  讨论

VATS是胸外科最常见的手术方式之一，患者术后易出现持续、剧烈的疼痛，不仅影响患者的心理健康，也对其术后康复造成严重影响。因此需要了解腹腔镜辅助下肺叶切除术患者围手术期疼痛的特点，为更好地干预和治疗疼痛提供理论依据。本研究为前瞻性队列研究，为国内率先采用GTBM模型分析不同类型术后疼痛轨迹，结果发现腹腔镜辅助下肺叶切除术患者术后出现不同类型的急性疼痛，主要以躯体痛为主，尤其是引流管所在的切口部位。不同类型术后急性疼痛存在不同的急性术后疼痛轨迹。中重度疼痛组或者中度疼痛组可以增加术后睡眠障碍发生率，延长术后住院时长、胸腔引流管拔出时间。本研究通过将术后疼痛分为内脏痛、躯体痛、最大疼痛，并分别采用GTBM模型分析不同类型术后疼痛轨迹，显示急性术后躯体痛有轻度疼痛、轻中度疼痛、中度疼痛3种疼痛轨迹。最大疼痛有轻度疼痛、轻中度疼痛、中重度疼痛3种疼痛轨迹。而术后内脏痛存在轻度疼痛组、轻至重度疼痛组两种疼痛轨迹。总之，患者术后疼痛并非只有一种，与既往研究结果一致[9]，因此术后疼痛的处理应个体化[7]。

本研究将VATS术后疼痛分为躯体痛和内脏痛。VATS中切口较小，但切开肋间肌肉组织会造成不同程度的肋间神经损伤，导致针刺样疼痛[12]。VATS手术需要打开壁层和脏层胸膜，这两层胸膜对疼痛较敏感，因此会表现出不同程度的疼痛。本研究结果显示，VATS患者术后以躯体痛为主，尤其引流管所在的切口部位疼痛。因此，这也提示医务人员除全身用药之外，可增加手术部位的局部镇痛，或改进胸腔引流管来提高患者的舒适度。中重度疼痛会延长患者术后住院时长、胸腔引流管拔出时间，增加患者术后睡眠障碍的发生率[7]。因此需要保持患者术后轻度疼痛，才能加速康复外科。此外，中至重度和中度疼痛组的患者术后需要更多的阿片类药物。Vasilopoulos等[9]研究结果显示，手术类型和镇痛方式并非影响疼痛轨迹的决定性因素，这并不意味着外科手术类型、区域麻醉或多模式镇痛与术后疼痛大小无关，而是说明这些因素并非区分急性术后疼痛轨迹的关键因素，因此多模式镇痛对于VATS患者仍然至关重要。

同时，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究中人群较少，一定程度上影响了更多轨迹的探索。其次，作者只评估了急性术后疼痛，而无法推断出1周后的疼痛。最后，本研究并没有分析影响不同轨迹的危险因素。

综上，该研究表明VATS患者术后急性疼痛包括内脏痛和躯体痛，主要以躯体痛为主，尤其是引流管的切口部位疼痛。不同类型疼痛存在不同的疼痛轨迹。内脏痛和躯体痛的中重度疼痛组或者中度疼痛组均会增加患者术后睡眠障碍、延长术后住院时长、胸腔引流管拔出时间。因此需要采用个体化、多模式镇痛方案，减少患者围手术期疼痛，从而提高患者生活质量。

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（收稿日期：2022–09–25）

（修回日期：2023–02–08）

（上接第4页）[7] Li J， Wang C， Liu X， et al. Severe malnutrition evaluated by patient-generated subjective global assessment results in poor outcome among adult patients with acute leukemia： a retrospective cohort study[J]. Medicine （Baltimore）， 2018， 97（3）： e9663.