沈东升, 吴成豪, 陈妙波, 李怀芳, 童晓文, 郭 翼

(同济大学附属同济医院妇产科,上海 200065)

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一,发病率约为2%3%[1-2],约95%以上发生在输卵管,卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈等比较少见[3]。腹腔妊娠是一种极为罕见的异位妊娠,仅占异位妊娠的1%,而其病死率是非腹腔异位妊娠的78倍,腹膜后异位妊娠(retroperitoneal ectopic pregnancy, REP)则更为罕见,是腹腔妊娠的一种特殊类型[4]。同济大学附属同济医院妇科经腹腔镜手术联合甲氨蝶呤(metho-trexate, MTX)顺利治愈腹主动脉与下腔静脉间异位妊娠1例,现将病例资料报道如下。

1 资料与方法

患者,女,30岁,G2P1,2009年行剖宫产术,2011年因宫外孕行右侧输卵管部分切除术,平素月经规律,7/30天,末次月经: 2021年6月7日。2021年7月3日尿妊娠试验自测阳性,于外院复查血β人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)持续上升,如图1。7月30日于外院行B超示: 子宫内膜增厚,回声不均匀,宫内未见明显孕囊,予诊断性刮宫术,术后病理示未见绒毛及滋养细胞。术后血hCG仍持续升高,如图1,期间无腹痛及阴道流血。

图1 诊疗期间血hCG变化趋势图Fig.1 Change trend of blood HCG during diagnosis and treatment白色箭头示: 2021年7月30日外院予诊断性刮宫术;黑色箭头示: 2021年8月5日外院予腹腔镜探查术,并予MTX 50 mg+生理盐水20 mL注入腹腔;红色箭头示: 2021年8月12日同济大学附属同济医院予腹腔镜下妊娠囊切除+局部滴注MTX 50 mg

2021年8月5日于外院行腹腔镜探查术,术中见腹腔内广泛粘连,右输卵管残端长约2.0 cm,余未见异常,遂以MTX 50 mg+生理盐水20 mL注入腹腔结束手术。术后复查血hCG仍持续高水平,8月9日予腹部电子计算机断层扫描检查(computed tomo-graphy, CT)示: 腹膜后(腰椎34椎体右侧旁)见囊实性包块(3.2 cm×3.1 cm),予MTX 83 mg肌内注射杀胚治疗,血hCG无明显下降,结合病史考虑REP,转诊至本院。2021年8月12日子宫附件-经腹部+经阴道联合彩超如图2A所示: 腹膜后混合回声,大小4.4 cm×2.8 cm,压迫下腔静脉;CT泌尿系造影(CT urography, CTU)如图2B所示: 腹膜后腹主动脉与下腔静脉间可见一高密度肿物,大小约3.9 cm×3.8 cm×3.0 cm,毗邻下腔静脉壁。遂再行腹腔镜下探查,术中子宫前位稍大,右输卵管缺如,双侧卵巢及左输卵管外观无明显异常,沿腹主动脉分叉处向头侧探查,于腰椎23椎体水平腹主动脉右侧、下腔静脉左前侧见一肿块如图2C所示,大小约4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm,表面腹膜完整。大网膜疏松粘连,超声刀分离粘连,打开肿块表面腹膜,见孕囊及周围包膜,已部分机化,与下腔静脉粘连致密,逐步分离包块与腹主动脉、腹膜及下腔静脉粘连,包块部分固定于下腔静脉表面,分离困难,打开包块,见绒毛,抓钳取出绒毛组织如图2D所示,囊底部有明显活动性出血,双极电凝并切除部分囊肿囊壁,清理囊内组织,囊底部持续行活动性出血,双极电凝止血,纱布按压10 min,见活动性出血减少。为避免再次清理残余妊娠囊壁而出血,遂局部滴注MTX 50 mg,常规止血,关腹,手术顺利,手术时间3 h,出血500 mL。术后病理: 见绒毛及脱膜组织,与所见相符。2021年8月29日,患者血hCG降至2.2 mIU/mL。

图2 本例影像学检查及术中所见的结果Fig.2 Imaging examination and intraoperative results of this caseA: 术前B超,见腹膜后混合回声,大小4.4 cm×2.8 cm,压迫下腔静脉;B: 术前腹部CTU见,如箭头所示,腹膜后腹主动脉与下腔静脉间可见一高密度肿物,大小约3.9 cm×3.8 cm×3.0 cm,毗邻下腔静脉壁;C: 腹腔镜下所见,腹膜后包块;D: 腹腔镜下所见,打开包块见绒毛组织

2 讨 论

REP作为异位妊娠的特殊且罕见的一类,病因和发病机制尚不明确。综合国内外文献报道可能的发病机制[5-6]如下。(1) 后腹膜瘘管或窦道: 输卵管切除术、辅助生殖技术、盆腔手术、盆腔慢性炎症以及子宫内膜异位症等均可能引起腹膜损伤、破坏,进而与输卵管、子宫形成瘘管、窦道等,受精卵或者具有分化全能的干细胞则可以通过如输卵管切除术后形成的输卵管腹膜瘘管[7-8]或者腹膜先天缺陷形成的窦道[7]进入腹膜后腔发育;(2) 腹膜侵蚀: 在输卵管流产或输卵管破裂后,孕囊或有活力的绒毛先移动至后腹膜表面,再侵蚀穿透进入腹膜后定植生长[9]。(3) 血液和淋巴内迁移: REP多发生在腹膜后腔的大血管附近,如腹主动脉、下腔静脉、肾动脉、髂血管等,同时,部分患者的术后标本病理提示见扩张的淋巴管及淋巴组织[7],故部分学者认为受精卵类似于癌细胞转移,可通过血管、淋巴管进入腹膜后腔生长[5]。(4) 医源性因素: 体外受精和胚胎移植时,移植到子宫内的胚胎可能会自发逆行迁移进入腹腔后,或移植时医源性将胚胎置入腹膜后[10]。刘彧等[11]报告了1例双侧输卵管切除后的REP,孕囊位置同本例;Ouyang等[5]发现40%的REP患者有输卵管妊娠史,50%有输卵管手术史。本例患者自然受孕,有输卵管切除术史,故推断本例可能的主要发病机制倾向于机制(1)。

REP的临床表现从无症状到危及生命的低血容量性休克或死亡不等。Ouyang等[5]对国外公开报道的26例REP病例进行了文献回顾分析,其中腹痛54%(14/26),无症状23%(6/26),阴道流血8%(2/26),腹痛伴阴道流血15%(4/26),19%(5/26)的病例就诊时出现失血性休克。Huang等[12]对27例REP病例进行了文献回顾,其中腹痛占59.26%(16/27),两者分析结果基本一致。REP多位于腹主动脉、下腔静脉、肠系膜血管、肾血管、髂血管、闭孔窝等[13],位置较深,病灶未破时,临床表现常无一般异位妊娠典型的停经后腹痛伴阴道异常流血,体征上通常无一般异位妊娠的宫颈举痛、摇摆痛、后穹窿穿刺抽出不凝血等,故极易误诊[14]。因此,能够对REP正确诊断尤为重要,要点有[14-15]: (1) 停经史;(2) 血hCG升高;(3) 突发腰痛、腹痛,伴或不伴阴道出血;(4) B超、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等影像学检查示宫内无妊娠囊,腹膜后肿块;对于确认妊娠的患者,凡B超检查子宫内及双附件均未见妊娠囊,都应高度怀疑腹腔异位妊娠,应及时扩大B超检查范围,同时结合CT、MRI等对全腹腔进行检查,争取做到早发现、早诊断、早治疗。尤其要注意的是,双侧输卵管切除术后仍可能发生REP,多见于体外受精胚胎移植者,也见于自然受孕[16]。本例患者无腹痛及阴道流血,妇科查体也无明显异常,诊刮术和MTX肌注后,血hCG仍升高,结合影像学考虑腹膜后妊娠。

REP目前还没有统一的诊疗指南,治疗方法主要有: (1) 积极手术,对于病灶破裂致腹腔出血者,应抗休克基础上急诊手术;(2) 介入治疗,对于CT血管造影提示病灶血管明显时,可选MTX超选择性注入病灶血管并栓塞以杀死胚胎[17];如血管条件较差,亦可经CT引导下,将MTX穿刺注入孕囊中[12,18],虽避免了手术损伤周围大血管而大出血的危险,但也有较多弊端,如治疗和随访时间较长、血HCG下降较慢、用药剂量较大等;(3) 保守治疗失败后手术治疗,对于病情稳定且血hCG<2 000 mIU/mL或直接手术难以完全切除病灶时可先予MTX保守治疗以及密切随访血hCG和B超,治疗无效时,应尽早手术[18]。腹腔镜下手术切除妊娠肿块成为当前主要治疗方式[19],其优势在于切口小,出血少,术后恢复快,腹腔镜与经腹手术在预后方面是否有区别暂无研究。MTX是治疗异位妊娠最常见的药物,有多种给药方案,以单剂量肌内注射(50 mg/m2)最常用,在REP介入治疗、保守治疗、术前及术后的使用上,尚无统一共识。Anson等[20]发现与单纯手术治疗相比,手术联合MTX治疗的患者出血和住院时间较少。Jiang等[8]表明,术前服用MTX可以明显减少术中出血量,从而彻底清除肿块。同时,Wang等[21]报告了1例REP病例,成功地进行了手术切除妊娠囊和术后MTX肌内注射治疗。术中,完全切除REP病变是首选,但并非总是如此,尤其是当滋养层组织侵犯周围器官或组织时[22],Singh等[23]建议局部保留胎盘,以避免剥离引起的出血和器官损伤,但缺点是术后感染、继发性出血甚至滋养层疾病的风险增加。但也有学者认为尽管妊娠囊多种植在腹膜后大血管周围,但它仅黏附在血管上,很少侵袭穿透血管壁,所以术后无需使用MTX等药物治疗[5]。在本病例中,由于患者术前肌注了MTX,导致了妊娠囊部分坏死、机化并致密粘连在腹主动脉和下腔静脉管壁,手术无法完全切除,故采用了残余妊娠组织局部滴注MTX 50 mg以防止胚胎继续存活。

对于确认妊娠的患者,B超提示子宫内及双附件均未见妊娠囊,都应高度怀疑REP,同时,应结合CT、MRI进行精确定位妊娠囊,对于任何值得怀疑的异位妊娠,都应该考虑并排除REP[24]。