陈胜芳, 李 默, 杜 宁, 龚雪明

(1. 上海中医药大学附属曙光医院营养科, 上海 201203; 2. 上海市质子重离子医院,上海市放射肿瘤学重点实验室,上海质子重离子放射治疗工程技术研究中心, 上海 201315)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是一种发生于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤,在我国华南地区高发,全国每年新发病例约4.46万[1-2]。放疗是无远期转移鼻咽癌的首选治疗方法。由于NPC多发于鼻咽顶壁及侧壁,尤其是咽隐窝,放射引起的局部组织损伤以及化疗的毒性作用可能导致味觉异常、口干、咽痛,进一步引起食欲不振、进食困难,实际摄入量大幅减少。因此,NPC患者放疗期间常伴有体重下降、营养不良。众多研究表明,营养不良影响患者的生活质量,使放疗和化疗的治疗效果下降,甚至中断治疗[3-4]。粒子治疗是当前放疗的先进技术,由于其放疗的Bragg峰效应,在集中打击肿瘤靶组织的同时,对周边正常组织的损伤大大减少[5]。本研究旨在通过回顾性分析上海市质子重离子医院住院接受放疗的鼻咽恶性肿瘤病例,了解不同放疗方案对患者营养状况的影响,为鼻咽恶性肿瘤粒子治疗期间营养监测和营养干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源

通过病案信息系统提取自2016年10月—2021年9月入住上海市质子重离子医院接受粒子治疗的鼻咽癌患者740例。病例纳入标准: (1) 年龄1890岁;(2) 病理明确诊断为鼻咽癌。排除标准: (1) 转移或多发恶性肿瘤;(2) 1年内接受过放疗者;(3) 合并慢性消化吸收功能障碍者;(4) 严重器官功能障碍;(5) 认知功能障碍者;(6) 因各种原因中断治疗者。

1.2 营养风险筛查

采用营养风险筛查评估工具NRS2002,包括营养受损评分03分,疾病应激评分03分,年龄评分01分,总评分07分。评分≥3分即判断为营养风险。首次营养风险筛查在入院后24 h内进行,以后每周1次重复筛查,直至出院。

1.3 体重测量与评估

入院后次日清晨空腹穿单衣测量体重,以后隔天1次。体重丢失=入院体重-出院体重,严重体重丢失(critical weight loss, CWL)[6]是指住院期间体重丢失>5%,即(入院体重-出院体重)/入院体重×100>5%。BMI=体重(kg)/身高(m)2,BMI<18.5 kg/m2为营养不良。

1.4 放疗方案

单纯重离子治疗: 重离子6066 GyE/(1822)次;质子加重离子治疗: 先质子56 GyE/28次,后重离子1517.5 GyE/5次;光子加重离子治疗: 先光子5657.2 GyE/28次,后重离子1517.5 GyE/5次。

1.5 心理痛苦筛查

以美国国立综合癌症网(National Comprehen-sive Cancer Network, NCCN)推荐的心理痛苦温度计(distress thermometer, DT)[7]作为快速识别癌症患者心理痛苦的筛查工具,以患者近1周经历的平均痛苦/压力水平,包括实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题、信仰/宗教问题等评分。该量表从0分到10分共分11个等级,0分(无痛苦),13分为轻度痛苦,≥4分为中重度痛苦(显著心理痛苦)。于入院当天进行心理痛苦筛查。

1.6 实验室检查

血常规和血生化指标于清晨空腹抽取外周静脉血检测,首次检测于入院后次日晨进行,末次检测于出院前2 d内完成。包括血红蛋白(hemoglobin, Hb)、白细胞计数(white blood cell count, WBC)、总淋巴细胞计数(total lymphocyte count, TLC)、血清白蛋白(albumin, Alb)以及肝肾功能等。

1.7 质量控制

筛查量表摘自医院HIS系统共享记录。以“鼻咽恶性肿瘤”作为研究对象,由资深营养师、病案专员和信息管理员充分沟通后,在电子病史中摘取患者有关信息,核对相关数据,双人录入。发现可疑数据,则再次调阅病史核对信息。

1.8 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

本次研究共纳入鼻咽癌患者740例,1884岁,中位年龄47(3955)岁。其中男性509例,占68.8%;复发鼻咽癌(recurrence nasopharyngeal ca-rcinoma, rNPC)占35.8%。调查显示,本组患者入院时营养不良44例,占6.0%;营养风险132例,占17.8%;心理痛苦发生率50.7%,显著心理痛苦3.8%。与初发NPC患者比较,rNPC患者入院时BMI、WBC和TLC均偏低。rNPC在入院前23个月普遍接受过化疗,入院后以重离子放疗为主,而非rNPC以质子加重离子或光子加重离子治疗为主,见表1。

表1 鼻咽癌患者的临床特点Tab.1 Clinical characteristics of patients with nasopharyngeal carcinoma

2.2 不同放疗方案对营养状况的影响

分析显示,重离子放疗对NPC患者的营养风险无影响,对体重影响不明显(t=1.931,P=0.054);治疗后患者的Hb和TLC改善,而Alb下降,差别有统计学意义(t=-2.320,P=0.021;t=-4.088,P<0.001;t=6.628,P<0.001)。质子加重离子治疗以及光子加重离子治疗后营养风险分别增加了43.6%和64.4%;体重分别下降(3.19±2.65) kg和(5.04±2.73) kg; TLC分别下降(1.04±0.52)×109/L和(1.08±0.48)×109/L;Alb分别下降(2.74±3.56) g/L和(2.91±3.49) g/L,差别有统计学意义(P<0.001),见表2。

表2 不同放疗方案对鼻咽癌患者营养状况的影响

2.3 严重体重丢失的影响因素

NPC放疗期间CWL的发生率为42.2%,有10.5%的患者体重丢失超过10%以上。以CWL为因变量,性别、年龄、文化程度、放疗方案、rNPC、同期化疗以及入院BMI、营养风险和心理痛苦作为自变量。Logistic回归分析显示,与单纯重离子治疗比较,质子加重离子治疗和光子加重离子放疗CWL发生增加(OR=33.37,95%CI: 12.5288.95;OR=107.50, 95%CI: 40.20287.44);同期化疗患者CWL增加(OR=2.04,95%CI: 1.223.41);此外,与小学及以下文化程度比较,中学和大学以上文化程度CWL发生增加(OR=3.54,95%CI: 1.379.10; OR=4.42, 95%CI: 1.7011.48);与无心理痛苦比较,轻度心理痛苦患者CWL降低(OR=0.58,95%CI: 0.380.88);与年龄<60岁比较,年龄≥60岁的患者CWL降低(OR=0.49,95%CI: 0.280.88),见表3。

表3 严重体重丢失的影响因素分析(Logistic 向后步进)

3 讨 论

肿瘤住院患者营养不良发生率高,除消化道肿瘤外,头颈部恶性肿瘤较其他部位肿瘤更易发生营养不良,营养不良的发生率高达35%50%[8]。营养不良被认为是癌症管理的重要组成部分[9]。本次回顾性研究显示,NPC患者入院时营养不良的发生率为6%,营养风险的发生率为17.8%。接受重离子治疗的NPC患者出院时营养风险变化不明显,Hb、TLC指标较入院时有所改善。而接受质子加重离子治疗和光子加重离子治疗的患者营养风险分别增加了43.6%和64.4%,TLC和Alb也有不同程度的下降。可见,单纯重离子治疗方案对营养状况影响不明显。相对于光子加重离子治疗,质子加重离子放疗对营养状况的影响有一定优势。因此,临床上应重点关注光子加重离子治疗患者的营养状况,其次是质子加重离子治疗,加强患者营养宣教并做好营养干预的心理准备。

CWL不仅意味着患者营养状况严重受损,而且可能影响对放疗靶区的精准定位。Zeng等[10]的研究显示,2 399例NPC有56.0%的患者存在CWL,CWL是NPC长期生存的显著且独立的预测因子。Oei等[11]应用COX风险模型分析显示,CWL的NPC患者总生存率(overall survival, OS)和局部无复发生存率(local recurrence free survival, LRFS)明显低于无CWL的NPC患者。CWL是NPC患者OS、LRFS的预测指标,维持体重对预防NPC远处转移至关重要[12]。一项纳入322例初次诊断NPC接受调强放疗的患者,中位体重丢失为6.7%。本研究显示,本组NPC患者出院时CWL的发生率在42.2%,有10.5%的患者体重丢失达10%以上,体重丢失低于文献报道。

粒子放疗的物理学效应,不仅加大了对肿瘤细胞的打击力度,而且对周围组织的损伤大大减少,有明显的剂量优势[13]。本次研究显示,放疗方案、同期化疗是CWL的独立影响因素。相对于单纯重离子治疗,质子加重离子治疗以及光子加重离子治疗CWL的发生增加,OR值分别为33.37和107.50。可见,质子以及重离子放疗的应用对体重丢失的影响优于传统光子放疗。多数NPC患者在放疗期间接受同步化疗,NPC同期放化疗过程中食欲减退,口腔黏膜炎、咽痛、味觉异常等症状明显增加,使患者的营养摄入受到严重影响[14]。众多研究表明,同期放化疗增加患者体重丢失。本研究显示,NPC患者在质子重离子放疗同期放化疗时CWL的发生增加,OR值为2.04,与文献报道一致。

癌症患者有较高的心理痛苦流行,我国大样本心理痛苦筛查显示,有24.2%的癌症患者存在显著心理痛苦[15]。心理痛苦评分不仅用来评估癌症患者情绪痛苦,也可以作为筛查癌症患者自杀倾向的临床工具[16]。本次调查发现,NPC患者入院时3.8%的患者存在显著心理痛苦。回归分析显示,心理痛苦是CWL的独立影响因素,入院时轻度心理痛苦患者放疗期间CWL反而降低,OR值为0.58。可能这部分人群比较关注饮食和生活质量,入院前准备充分,治疗期间营养摄入有较好保障,从而减少体重丢失。NPC患者放疗期间由于咽痛、口干等原因,通常须将食物加工成匀质糊状,以减少食物刺激易于吞咽。同时,食物的色香味形大受影响。本研究显示,相对于低学历者,文化程度较高者体重丢失增加,OR值为3.544.42。可能与后者对痛苦的耐受性以及生活自理能力较差有关。

总之,NPC患者放疗期间营养风险增加,体重丢失明显。联合放疗、同期化疗增加CWL。而放疗方案中单纯重离子治疗对营养状况影响不明显,质子加重离子治疗对营养状况的影响优于光子加重离子治疗。