颜玉婷　马桂芳　林翠琴

[ 关键词] 冰山理论；克罗恩病；焦虑；抑郁；病耻感；生活质量

[ 中图分类号] R473.5 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 2095-0616（2023）08-0122-04

克羅恩病（crohn’s disease，CD）是一种原因不明的消化道慢性炎性肉芽肿性疾病，常表现为腹痛、腹泻、体重减轻、疲劳等，临床缓解期和活动期可交替发生[1]。以往报道，CD 患者中焦虑、抑郁等负性情绪评分明显高于正常人群[2]，因此纠正CD患者负性情绪可能对改善预后、提升生活质量的有一定价值。冰山理论的个性化护理则强调关注患者内心的变化，引导和鼓励患者将内心的负面情绪转化成正能量。杨扬等[3] 研究发现，基于冰山理论的个性化护理可缓解痤疮患者抑郁、焦虑等负性情绪，提高生活质量。本研究探讨了基于冰山理论的个性化护理对CD 患者焦虑、抑郁、病耻感、生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年5 月至2022 年3 月联勤保障部队第九〇九医院收治的CD 患者120 例，年龄18 ～ 62 岁，平均（34.56±10.22）岁，其中男75 例（62.50%），女45 例（37.50%），采用随机数表法分为对照组（n=60）和试验组（n=60），对照组中男36 例，女24 例，平均年龄（34.24±9.56）岁，缓解期22 例，活动期38 例。试验组中男39 例，女21 例，平均年龄（34.88±10.34）岁，缓解期24 例，活动期36 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

具有可比性。纳入标准：①年龄>18 岁；②符合年中华医学会消化病学分会IBD 学组制定的《炎症性肠病诊断与疗的共识意见（2018 年）》[4] 要求；③能正常沟通；排除标准：①年龄<18 岁；②恶性肿瘤患者；③合并严重的心脑血管疾病；④沟通障碍、抑郁等精神疾病史。本研究经医院医学伦理委员会批准（20221106），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，患者入院后进行健康宣教，包括疾病的诱因、表现、危害、药物不良反应等；常规饮食指导，避免摄入辛辣刺激的食物，告知患者按照医嘱按时服药；嘱咐患者注意休息、积极参与体育锻炼，及时复检。

1.2.2 试验组 在常规护理的基础上实施基于冰山理论的个性化护理，包括行为、应对方式、感受、观点、期待、渴望、自我，具体如下：①行为：详细记录患者日常治疗行为和日常活动情况，分析患者心理状况；观察患者日常饮食情况和生活习惯，及时纠正熬夜和喜好辛辣刺激食物的习惯，建议采用清淡饮食为主。②应对方式：根据患者病情，给患者提供个性化的用药和护理指导，针对造口的CD 患者日常通过微信、QQ 等平台宣传造口相关的知识教育，包括造口的必要性、日常护理、并发症的识别等，对日常生活如运动、淋浴等进行指导，并及时对反馈的问题进行解答。③感受：大多数CD 患者存在不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪，可鼓励患者冥想经过治疗后疾病得到有效治疗，可以正常工作、生活的美好情景，帮助患者树立起战胜疾病的信念。④观点：通过科普宣传改变CD 是“绿色肿瘤”的悲观看法，通过治疗成功案例分享，使患者树立起CD 及时治疗不影响日常工作和生活的治疗观念。⑤期待：鼓励患者表达内心真实想法，掌握患者对治疗、预后的真实期待，鼓励患者憧憬未来的美好生活，帮助患者树立治疗信心。⑥渴望：鼓励患者对家属表达自己的愿望与想法，鼓励患者加入与疾病相关的协会与组织中，激发患者积极治疗的意愿。⑦自我：鼓励患者探寻自我价值，在家庭生活中让患者体会到“被需要”，鼓励其实现自身的目标与价值，以增强战胜疾病的自我效能感。干预周期为3 个月。

1.2.3 调查工具 ①抑郁自评量表（SDS）[5]：包含20 个条目，其中10 个条目为反向设计，采用4 级评分，分别赋值1 ～ 4 分，总分为20 ～ 80 分，分值越高代表患者抑郁程度更深。②焦虑自评量表（SAS）[6]：共20 个条目，采用4 级评分，分别赋值1 ～ 4 分，总分为20 ～ 80 分，分值越高患者焦虑程度越深。③社会影响量表[7]：用于病耻感的评估，包含社会隔离、社会排斥、经济歧视、内在羞耻感四个维度，共24 个条目，采用4 级评分法，分别赋值1 ～ 4 分，总分24 ～ 96 分，分值越高代表病耻感越强，该评分量表Cronbach’s α 系数为0.833。④ IBD 患者生存质量问卷（IBDQ）[8]，共包含肠道症状、全身症状、情感功能、社会功能4 个维度，共32 个条目，总分32 ～ 224 分，该评分量表Cronbach’s α 系数为0.852。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0 建立数据库后进行统计分析，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ检验，正态分布的连续变量采用均数± 标准差（x± s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，同一组内治疗前后比较采用配对t 检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者SAS与SDS评分比较

干预前两组SAS、SDS 评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），干预后试验组SAS、SDS 均明显低于干预后对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。配对t 检验显示，干预后两组SAS、SDS 均明显低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 干预前后两组患者病耻感比较

干预前两组病耻感及4 个维度评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），干预后试验组病耻感总分及4 个维度评分均低于干预后对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。配对t 检验显示，干预后对照组病耻感总分及4 个维度评分均低于干预前试验组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 干预前后两组IBDQ评分比较

干预前两组IBDQ 评分及4 个维度评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），干预后试验组IBDQ总分及4 个维度评分均高于干预后对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。配对t 检验显示，干预后对照组IBDQ 总分及全身症状评分均明显均高于干预前试验组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 干预前后SAS、SDS、病耻感、IBDQ相关性分析

干预前和干预后SDS 与SAS、病耻感均呈正相关，与IBDQ 呈负相关，病耻感与SAS 呈正相关，与IBDQ 呈负相关，IBDQ 与SAS 呈负相关（P < 0.05），见表4。

3 讨论

以往研究表明，20% ～ 35% 的缓解期CD 患者，40.7% ～ 75.6% 活动期CD 患者中存在不同程度的焦虑和抑郁情绪[9]。尤其对于部分需要造口的患者而言，通过造口替代肛门功能，是对患者长期存在的高强度应激事件，在忍受疾病对身体不利影响的同时，还需承担身体形象受损，社会适应障碍等多重心理压力，导致内心产生较强的羞耻感。其次，造口后的护理难度较高，需要他人辅助，且容易出现粪便泄漏，给患者正常工作和生活造成极大不便，增强了患者焦虑、抑郁、病耻感等负性情绪，降低了生活质量。尽管CD 患者中焦虑、抑郁等负性情绪占比较高，生活质量偏低，但是这些患者大多没有得到必要的心理健康治疗。

冰山理论是萨提亚家庭治疗中的重要理论，包括行为、应对方式、感受、观点、期待、渴望、自我七个层次。既往常规护理内容较为笼统，强调药物或者康复治疗来解决疾病本身，忽视对患者内心真正需求的管理，导致整体治疗效果不佳。基于冰山理论的个性化护理强调患者为中心，在治疗疾病本身的同时挖掘患者内在需求，转变护理理念，通过针对性护理措施，最大程度地满足患者内心需求。李正芬等[10] 研究发现，基于冰山理论的个性化护理可以缓解宫颈癌患者焦虑和抑郁情绪，提高生活质量。陈淑仪等[11] 研究发现，基于冰山理论的个性化护理可缓解牙体牙髓病患者焦虑、抑郁等情绪，提升治疗依从性和生活质量。本研究发现，干预后试验组CD 患者SAS、SDS 明显低于干预前和对照组，说明与常规护理比较，基于冰山理论的个性化护理能更有效缓解CD 患者抑郁、焦虑情绪。原因可能是，基于冰山理论的个性化护理，不仅关注疾病的临床治疗，同时关注和挖掘患者内在需求，如渴望、尊重、自我，并通过各种媒介向患者传递关于疾病的科普知识，明确疾病的治疗与预后，提升患者对健康行为的掌握和负面情绪的转化能力。病耻感[12] 是指患者精神上所表現出来的某种负性情绪，往往和自我污名化产生联系，可影响患者自我效能、治疗依从性，进而影响患者的生活质量。目前实施基于冰山理论的个性化护理对病耻感影响的研究报道较少。本研究发现，干预后两组病耻感评分均有不同程度的降低，但是试验组降低更为明显，说明试验组能更有效降低患者病耻感。对于CD 患者，尤其是造口的CD 患者病耻感评分较高，通过各种途径的疾病科普和现场指导，让患者和家属明白造口的必要性和护理关键点，提升造口的自我护理能力，减少在公共场合面临的尴尬和无助境况，对降低患者病耻感有一定效果。以往研究发现，生活质量与心理健康水平呈明显负相关，焦虑、抑郁等负性情绪越低、正念水平越高代表心理健康水平越高，生活质量评分越高[13]。马巧英等[14] 研究发现，基于冰山理论的个性化护理能促进硬膜外血肿患者术后恢复，减少并发症，提高生活质量，本研究结果与之相符。基于冰山理论的个性化护理不仅对患者个人心理和生理进行了干预，还对家庭成员进行了干预，强调家庭成员倾听患者需求，积极鼓励协助患者实现自身意愿。

综上所述，基于冰山理论的个性化护理可降低患者SDS、SAS、病耻感等评分，缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪，提高患者生活质量，适合在临床广泛推广和应用。