严宪峰,张宝珍,汤利萍,王 敏,熊根玉

静脉输液是日常护理工作中最基本的一项护理操作,也是护理专业学生(护生)在临床实习过程中必须掌握的操作之一。研究表明,护生在校时虽已学习过静脉输液技术操作流程,但实践不多,进入临床后存在操作技术、沟通交流能力、临床思维能力、人文关怀意识薄弱等问题,且缺乏责任心[1]。如何提高护生的静脉输液技术水平且培养护生的综合素质以适应临床是护理技能培训中迫切需要改善的问题。操作技能直接观察法(direct observation of procedural skills,DOPS)简称DOPS考察法,指观察者观察受训者在临床环境中的操作表现、与病人的沟通,并采用标准化的评分表对受训者的操作表现进行评估,提出建设性的反馈意见,旨在提高受训者的操作技能水平[2]。DOPS从开展到应用,得到专业人士的广泛认可[3-5]。研究显示,DOPS在护士连续性肾脏替代治疗操作培训中取得了一定成效[6]。标准化病人(standardized patients,SP)是指接受过专业化训练的正常人,他们能够逼真地表现病人的症状与体征,对培训者的操作技能给予评估,提出反馈性意见[7]。SP在口腔护理实训教学中的应用有利于锻炼护生的临床思维,培养护理关怀行为[8]。为此,本研究采用SP联合DOPS对42名护生进行静脉输液操作培训,效果良好,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,以2020年6月、2021年6月进入南昌市某三级甲等医院实习的护理本科生为研究对象,以2020年6月—2021年3月实习的护生为对照组,以2021年6月—2022年3月实习的护生为观察组,两组实习护生均来自同一所高校,自愿参与本研究。共纳入84名本科护生,对照组42人,其中女40人,男2人;年龄(22.24±0.66)岁。观察组42人,其中女41人,男1人;年龄(22.31±0.72)岁。两组护生年龄、性别、入院当天理论考试成绩比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

1.2 培训方法 护生进入各科室临床实习前,由护理部在入院次日组织集中统一培训静脉输液操作。培训时间为1周,考核完成时间为培训后3 d内,培训地点在医院护理技能实训室。

1.2.1 对照组 对照组采用常规培训,即培训老师发放静脉输液操作标准,讲解静脉输液操作流程与要点并示范。

1.2.2 观察组 观察组采用SP联合DOPS培训。具体操作方法如下。

1.2.2.1 培训前准备 ①制作“静脉输液操作技能直接观察评价标准”:依据《新编护理学基础》[9]静脉输液操作的具体要求和护理职业特点,参考黄虑等[10]制作的操作技能直接观察表,制作“静脉输液操作技能直接观察评价标准”。该标准经德尔菲法修订而成,最终形成的静脉输液操作技能直接观察评价标准包括9项评价指标、15个标准执行内容及反馈建议栏目。9项评价指标:掌握操作适应证、相关解剖关系及操作技术;同病人交流并获得知情同意;操作前准备;无菌操作;需要时及时寻求帮助;操作后处置;交流沟通技巧;专业素养和病人照顾;总体表现。15个标准执行内容:掌握静脉输液适应证、穿刺位置合理、符合“静脉输液操作规程”;告知病人输液目的、方法、药物名称并获得病人知情同意;护士准备、用物准备、环境准备、病人准备符合“静脉输液操作规程”;用物配置、消毒方法、连接、穿刺、固定过程符合无菌原则;如遇病人不配合时、病人病情变化时、穿刺失败等情况及时寻求帮助;用物处理、手卫生、记录;告知病人配合方法;告知病人输液后注意事项;态度温和,语调适当,条理清楚,避免专业术语;眼睛注视对方,仔细倾听并能适时给予响应;自我介绍、着装、礼仪符合要求;以病人为中心、注意到病人的不适、具有同理心、表达尊重;确保病人安全;技术的整体评价;显示良好的临床知识、判断能力和技术表现,设备与医疗材料选择使用适当。该标准的Cronbach′s α系数为0.85,每项内容评分为1～6分,低于预期值为1分或2分,及格值为3分,符合预期值为4分,高于预期值为5分或6分,如果没有观察到对应评价项目的操作表现,则在“U/C”上勾选[11]。②培训老师评价的标准化:运用SP进行静脉输液操作并录制视频,由参加技能培训的老师共同观看视频,再根据“静脉输液操作技能直接观察评价标准”内容进行各自评分,逐项讨论评分结果,调整评价标准,保证技能培训教师评估的一致性。③脚本设计与SP选择:选择高血压、支气管哮喘、急性肺水肿、脑梗死4种临床真实病例进行静脉输液案例情景设计,并对每种疾病撰写SP脚本。SP脚本围绕“静脉输液操作技能直接观察评价标准”中的9项评价指标设置情景问题,脚本中的语言要求口语化。选择已取得SP培训合格证的新入职护士4人,针对该脚本内容演绎进行培训。培训后,4名SP参与本科护生静脉输液操作培训。

1.2.2.2 SP联合DOPS的具体实施 观察组护生两两组合依次进行静脉输液的培训。静脉输液操作前5 min,由操作护生在4个案例(高血压、支气管哮喘、急性肺水肿、脑梗死)中抽选1个,并将抽选案例递给SP,由SP对在操作的护生进行提问(问题围绕“静脉输液操作技能直接观察评价标准”中的9项评价指标而设置)。以SP头晕心悸待查入院,医嘱予“0.9%氯化钠注射液250 mL+丹参40 mL”静脉输注,病人输液过程中出现急性肺水肿为例。SP情景描述:①护生评估血管后,SP皱起眉头告诉护生:“我打右手吧,左手打针次数太多,我想换个手打,可以吗?”②进针前,护生告知SP输注丹参的目的及作用后,SP一脸疑惑:“这个药怎么颜色是棕色的,它有什么作用?”③护生在塑料模型人身上穿刺前,SP担心道:“我好怕打针,你打针技术好吗?”④护生穿刺失败,SP怒气冲冲:“痛死了,你怎么打的,你叫另一个护士给我打。”④护生在巡视阶段,SP:“我出了好多汗,我要喘不过气来了,咳……”(咳粉红色泡沫样痰)。操作结束后由操作护生对自己在静脉输液过程中的表现进行自评,组内成员(另一名即将进行静脉输液操作的护生)对操作护生在静脉输液过程中的表现进行他评,技能培训教师则依据“静脉输液操作技能直接观察评价标准”中的9项评价指标及15个标准执行内容对操作护生进行评分。最后,两名护生静脉输液操作培训完成后,技能培训教师进行全面反馈,并对其进行静脉输液操作演示,强调重点和注意事项。

1.3 质量控制 本研究按护生入院实习时间分组,培训分批进行,保证培训护生为同组人员,避免组间沾染性;对评价者设盲,两组护生静脉输液考核统一由护理实训室带教老师考核,技能培训教师不参与最终考核评分,不提供分组情况给护理实训室带教老师。

1.4 评价指标 ①静脉输液考核分数:应用《基础护理操作技能评分标准》[12]对两组护生培训前后的静脉输液操作进行考核。②两组护生综合素质提升满意度:采用自行编制的满意度调查问卷,问卷包含理论知识水平提高、对病人的人文关怀意识、护生沟通能力提升、临床思维培养4个方面,每个方面选择“满意”或“不满意”。

2 结果

2.1 培训前两组护生静脉输液操作考核成绩比较 结果表明,培训前两组护生静脉输液操作考核在各考核标准上的得分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组护生培训前静脉输液操作考核成绩比较[M(P25,P75)] 单位:分

2.2 培训后两组护生静脉输液操作考核成绩比较 结果表明,实施SP联合DOPS的静脉输液操作培训方法后,观察组护生操作考核标准中除仪表得分外,其他各项考核标准得分明显高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组护生培训后静脉输液操作考核成绩比较[M(P25,P75)] 单位:分

2.3 两组护生对静脉输液操作培训方法提升综合素质的满意度比较 结果说明,观察组护生对SP联合DOPS的静脉输液操作培训方法能够提升综合素质的满意度更高,见表4。

表4 两组护生对静脉输液操作培训方法提升综合素质的满意度比较 单位:人(%)

3 讨论

3.1 SP联合DOPS的静脉输液操作培训方法有利于增强实习护生参与临床实践的信心和职业责任感 赵美琴[12]研究表明,护生在临床实习初期对静脉输液操作技术掌握不足的主要原因为护生自身对陌生病区环境的紧张、恐惧心理以及病人自我保护意识增强致使护生在临床进行静脉输液操作的机会减少。观察组在静脉输液操作培训中由于引入SP,为护生提供了更接近于临床实际情境的静脉输液练习机会,增强了护生参与临床技能操作的自信心。SP联合DOPS静脉输液培训中,SP能够及时表达由护生静脉输液操作不当所引发的不适感,强化护生对操作中注意事项的理解,促进护生从他人的角度思考问题,理解病人的痛苦,增强职业责任感。

3.2 SP联合DOPS的静脉输液培训方法有利于提高实习护生静脉输液操作准确性 实习护生静脉输液操作的准确性直接关系到其毕业后进入临床独立工作的能力,有必要提高护生静脉输液操作的准确性[13]。本研究结果显示,在经过SP联合DOPS培训后,观察组护生的静脉输液操作考核在评估、准备、操作流程、终末质量方面得分明显高于对照组(均P<0.05)。DOPS通过学生自评、互评和教师反馈有效发现护生整个操作过程中存在的薄弱问题,便于在后续培训中加强和改进[14]。本研究将SP联合DOPS应用于护生的静脉输液操作培训中,结合了SP能够提供真实临床情境的作用以及DOPS的反馈环节,使护生静脉输液操作准确性得到提高。

3.3 SP联合DOPS的静脉输液操作培训方法有利于培养护生主动沟通和人文关怀意识 相关研究表明,在教学中使用SP有利于培养学生护患沟通能力、人文关怀能力和灵活运用知识的能力[15-18]。O′Brien等[19]表明,知识只有在情境中才能产生意义,学习知识最好的方法是在情境中进行学习。本研究结果显示,经过SP联合DOPS培训后,观察组护生人文关怀、沟通能力方面提升明显高于对照组(均P<0.05)。本研究观察组中SP加入静脉输液操作技能培训中扮演4种不同疾病病人,复制临床真实情况,逼真地模拟临床病人的症状、体征,克服了以往运用模拟人培训不能进行交流存在的局限性和难以找到具有针对性护理的问题。护生在进行技能操作的同时也需注意病人的感受,要考虑如何使用通俗易懂的语言取得病人的配合及解答病人的疑惑,这有益于培养护生主动关心病人及人文关怀意识,提高护生与病人进行有效沟通及处理问题的能力。

3.4 SP联合DOPS的静脉输液操作培训方法有利于提升护生临床实践综合能力及对培训的满意度 常规培训缺乏对护生技能操作的多维度评价。李恒等[20]研究显示,评价有据可循,可以提高护生满意度。本研究观察组的技能考核培训教师从静脉输液相关知识、操作熟练度、沟通能力及人文关怀等多方面对护生操作过程中的表现及行为进行综合评价,并在护生操作后及时给予反馈[3,21]。本研究结果显示,培训后观察组护生的静脉输液操作考核得分在人际沟通、相关知识方面明显高于对照组(均P<0.05),观察组护生综合素质各条目的满意率明显高于对照组(均P<0.05)。SP联合DOPS应用于护生的静脉输液操作培训中,结合了SP能够培养护生综合能力和DOPS评价有据可循的优势提高了护生对培训方法的满意度。在SP模拟临床病例的情境中,护生需主动运用理论知识分析成因并思考如何解决病人提出的护理问题,从被动学习转为主动探索,加深了对理论知识的理解与运用,促进了理论知识水平的提高,分析成因以及思考如何应对的过程促进了护生临床思维的形成。

3.5 本研究的局限性 由于同一高校护理本科生进入同一三级甲等医院实习的人数较少,且考虑到沾染现象,本研究采取的是历史对照,而非同期对照,将常规静脉输液操作培训与SP联合DOPS的静脉输液操作培训进行比较。研究结果表明,SP联合DOPS的静脉输液操作培训在提高护生静脉输液操作准确性,培养人文关怀意识、沟通能力,促进临床思维形成等方面显现良好的效果。该结论以历史对照为基础,后期应纳入不同学历的护生、开展同期对照研究,再次检验其效果的稳定性。另外,SP联合DOPS在静脉输液操作培训中应用时,虽然引入SP参与培训更接近于临床实际,但未把SP作为评价者对护生做出更加合理的评判,后续可以增加SP评价指标,并扩大SP联合DOPS在其他护理操作技能培训项目中的应用,以获得更加全面、客观的结果,为更好地推行该培训方法提供依据。