陈鹏远,杨旻斐,姚晓月,张淑婉

急诊病人过度拥挤是很多医院面临的现实问题,在这种情况下,分诊作为一种工具,通过护士掌握预检分诊标准、动态评估就诊过程可以确定哪些病人需要优先护理和治疗。分诊的目的是根据病人病情的紧迫性确定优先级,并确保急诊资源(人力资源、设备和抢救区域)得到最佳利用[1]。完善的分诊工具与电子信息系统可以提高分诊效率[2],并且可以准确识别出就诊人群中的急症病人与重症病人,保证病人就医安全[3-4]。预检分诊最大限度地确保了急诊病人接受的护理质量水平与疾病紧急性、严重程度相匹配,加快了病人就诊流程,提高了危重病人的满意度[5]。现在预检分诊多依据病人危急征象指标、单项指标、综合指标等将病人的病情分为不同等级,并根据不同等级分配病人进入红区、黄区、绿区治疗[6],旨在保证急诊病人的救治时效性和医疗资源利用的合理性。由于就诊病人量多,病情危重病人得到第一时间救治的同时,次急症病人会面临更长等待时间,在候诊期间因等待时间过长而延迟治疗出现病情变化[7],不利于病人疾病的治疗,且易引起医患冲突与矛盾,造成不良后果[8]。本研究回顾性分析单中心黄区转红区病人的临床资料,探讨急诊预检黄区转红区病人的相关危险因素,为减少急诊病人就诊期间出现病情变化、保证就诊安全提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2021年3月浙江省某三级甲等医院217例急诊预检黄区转红区病人为研究对象。本研究依据《急诊预检分诊标准》[9]中相关预检分诊要求,将病人病情危重程度分为Ⅰ级(急危病人)、Ⅱ级(急重病人)、Ⅲ级(急症病人)、Ⅳ级(亚急症病人)。其中Ⅰ级、Ⅱ级病人为红区病人,需要立即进行诊疗抢救;Ⅲ级病人为黄区病人,需要在30 min内进行快速诊疗;Ⅳ级病人为绿区病人,应在60 min内响应就诊。纳入标准:①年龄>14岁;②按标准就诊流程正常就诊候诊病人;③所有预检分诊Ⅲ级病人,包含系统自动分级Ⅲ级病人。排除标准:各种原因就诊中断的病人。本研究最终纳入3 034例样本,通过进行数据分析,其中男1 518例(50.03%),女1 516例(49.97%);年龄(51.87±8.26)岁;前3位分诊科室分别为内科[病人2 213例(72.94%)]、外科[病人561例(18.49%)]、产科[病人72例(2.37%)];预检分诊等级Ⅲ级病人2 934例(96.70%),系统分级Ⅲ级病人100例(3.30%)。本研究获医院医学伦理委员会批准,批件号:(2021)伦审研第(1133)号。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集方法 临床资料收集分为病人信息模块与医护人员信息模块。病人信息模块包括性别、年龄、主诉、预检分诊等级、体温、心率、呼吸、收缩压、舒张压、指脉氧饱和度(SpO2)、疼痛评分、入院途径、急诊科室、改良早期预警评分表(MEWS)评分、就诊等待时间等。医护人员信息模块包括预检分诊护士工作年限等。

2 结果

2.1 急诊预检分诊黄区候诊病人转红区的单因素分析 调查结果显示,急诊预检分诊黄区候诊病人转红区共217例(7.15%),设为黄区转红区组;其余2 817例病人设为未转组,进行单因素分析。结果显示,病人性别、年龄、体温、心率、呼吸、收缩压、SpO2、MEWS评分、分诊科室、主诉累及系统、入院途径对急诊预检分诊黄区候诊病人转红区有影响(P<0.05),见表1。

表1 急诊预检分诊黄区候诊病人转红区的单因素分析

2.2 急诊预检分诊黄区候诊病人转红区的多因素分析 以病人是否发生黄区转红区为因变量(否=0,是=1),以单因素分析中差异有统计学意义的项目(如性别、年龄、体温、心率、呼吸、收缩压、SpO2等)为自变量进行二元非条件Logistic回归分析,选择基于最大似然估计的向前逐步回归法(Forward:LR法),自变量赋值详见表2。结果显示,在控制一部分自变量的情况下,病人性别、年龄、分诊科室、入院途径、体温是急诊预检分诊黄区候诊病人转红区的独立影响因素。模型R2=0.149,P<0.001,模型构建有效,Hosmer检验结果显示P=0.316(>0.05),表示观测数值与回归模型拟合良好,见表3。

表2 自变量赋值表

表3 急诊预检分诊黄区候诊病人转红区影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 男性、老年病人在候诊期间出现病情变化转区治疗的发生率较高 本次研究发现,男性病人在急诊候诊期间出现病情变化转区治疗的发生率较高,与艾庆巍等[10]的研究结果相同。本次研究发现男性病人诊间转红区治疗是女性病人诊间转红区治疗的1.798倍,这可能与社会因素有关:①男性需要承担的社会和家庭责任所带来的压力高于女性;②男性不良嗜好多于女性,如抽烟、喝酒等不良嗜好与心脑血管疾病相关;③生活水平提高,严重缺乏体育锻炼,身体素质机能下降[11]。这些原因往往造成男性病人急诊就诊量高于女性病人。研究发现年龄越大的病人诊间转红区治疗的可能性越高,年龄是预检分诊黄区候诊病人转红区的独立危险因素(P<0.05)。目前随着世界老龄化进程的不断加快,老龄化人群多合并脑卒中、高血压、糖尿病等慢性病,研究表明老年人中有60%～70%存在慢性病史,人均患有2种或3种慢性病[12]。此类人群由于年龄增大引起的生理变化、功能减退多伴有疾病复杂性,就诊期间往往因疾病主诉不清晰,掩盖其真实就诊原因,延误治疗时机,降低治疗效果[13-14]。预检护士在面对老年病人就诊时应更加详细清楚地询问既往史、基础疾病、有无慢性病作为分诊判断的条件之一。在病人候诊过程中注意加强巡视,注意观察中老年病人有无意识下降情况,生命体征情况有无变化,在出现病情变化征兆时及时干预处理。

3.2 分诊科室为急诊内科将会增加黄区候诊病人转红区的风险 本次研究发现,分诊科室为急诊内科是预检分诊黄区候诊病人转红区的危险因素(P<0.05),急诊内科就诊病人诊间转红区可能性是其他分诊科室病人诊间转红区的2.600倍,这可能与病人就诊时疾病主诉有关,病人就诊时疾病主诉前3位分别累及呼吸系统、消化系统、循环系统,这与罗东等[15]研究结果存在差异。国外有学者研究表明,创伤、呼吸系统、循环系统、消化系统及神经系统疾病是来自养老院急诊病人的常见疾病种类。这些差异可能是医院学科设置及学科影响力、地域经济文化特点、经济发展状况、气候及交通管理情况等不同导致的[16]。我院急诊为内外科就诊形式,涵盖呼吸内科、消化内科、普内科、心血管内科、神经内科、神经外科等科室,病人就诊疾病多为慢性阻塞性肺疾病、发热、心脑血管疾病,这些疾病多初期症状轻,病情进展快不易察觉,易急性发作,病情加重,预检分诊护士应重点关注急诊内科病人,有主诉症状加重者应给予再次评估安排提前就诊。

3.3 步行入院病人相比其他入院途径病人转红区的风险更小 本次研究结果显示,步行入院的病人相对于其他入院途径(120送入、平车、轮椅等)的病人转红区的风险更小,在转区病人中非步行入院病人占38.25%。其中由救护车运送至急诊的病人占25.35%,由轮椅或平车等送至急诊的病人占12.90%。目前国内暂无病人入院途径与病人预检候诊期间转红区的直接相关研究。有研究表明国内某地区院前急救疾病谱的前3位依次为创伤(23.4%)、神经系统疾病(15.5%)、心血管疾病(11.6%)[17]。创伤病人由于其疾病特点,救治时效性要求高,要抓住救治的“黄金时间”[18],且由救护车护送入院,因此预检护士往往给予重点关注或直接转入抢救室进行治疗。由于急诊医疗资源有限,非预检分级Ⅰ级、Ⅱ级就诊病人,即便由救护车护送入院,目前分诊多是按照预检分诊标准正常就诊,由于分诊标准未涉及入院途径与病人病情相关性,就诊响应时间仍旧为系统原设置时间。本研究发现,非步行入院病人排除既往因疾病乘坐辅助轮椅等辅助工具的病人,多是因疾病自身原因不能独立行走的病人,其中涉及晕厥、乏力、胸闷等症状病人。预检分诊护士应特别关注非步行入院的急诊病人,加强评估,对于因救护车送入的预检分级Ⅲ级病人可结合病情考虑直接送入抢救室治疗,对于其他非步行入院的病人需重点评估、给予关注,保证病人就诊安全。

3.4 较低体温黄区候诊病人转红区风险高 本次研究结果显示,在黄区候诊病人中体温较低者更容易发生转红区治疗。对于发热病人,在体温升高的同时多伴随心率、呼吸的加快,这会使病人的MEWS评分过高而提高预检分诊等级,病人能够得到快速救治,使潜在病情变化风险降低。国内相关专家共识表明,体温<35 ℃或体温>41 ℃时表明病人正在发生威胁生命的病情变化,分诊护士也会第一时间干预,送入抢救室进行治疗[19]。而对于黄区候诊中体温正常或体温较低却未<35 ℃病人,MEWS评分体温单项指标评分多为0分,未能使预检分诊等级直接提高,但对于休克早期或创伤病人,体温多是下降趋势,低体温是创伤病人的并发症之一[20]。对于黄区候诊病人,分诊护士在面对体温处于较低水平、创伤病人时需提高警惕,动态关注血压、脉搏、血氧饱和度等,复测体温,预防病人发生病情变化,确保病人分级正确,快速得到相应救治。

该研究的局限性在于为单中心、回顾性研究,且本次研究医院急诊科不包含儿童(14岁以下)急诊,不可避免存在研究缺陷,故本研究的结果是否具有推广意义尚需进一步扩大调查范围后证实。笔者希望能够在未来开展多中心、前瞻性研究,以期为预检分诊黄区候诊病人转红区危险因素的明晰进一步提供客观依据。

4 小结

综上所述,老年、男性、分诊为急诊内科、非步行入院为预检分诊黄区候诊病人转红区的危险因素,体温是保护因素,体温高的病人相对于体温低的病人转红区风险小。预检分诊护士在根据预检分诊标准进行分诊时应加强观察老年男性病人、急诊内科就诊病人与非步行入院病人。分诊护士应动态评估,复测病人体温、血压等生命体征,病人病情变化时给予及时干预,降低疾病风险,确保病人就诊安全。