李向阳,李小玉,陈香亚慧,杨 利,徐月夏,杨喜庆

机械通气是呼吸科、麻醉科、急危重症医学科常用的一种呼吸支持技术,指通过借助机械装置,产生一定压力和呼吸频率,给呼吸功能不全的病人提供呼吸支持,避免病人因呼吸衰竭而出现窒息。当病人通过自主呼吸仍不能维持足够的氧合指数时,运用机械装置为病人提供足够的肺泡通气,可改善氧合指数,纠正呼吸衰竭,改善二氧化碳潴留,满足机体呼吸功能的需要[1]。但机械通气为侵入性操作,可破坏下呼吸道、咽部屏障功能,降低气道功能,使气囊上方、声门下方聚集分泌物,并通过气管壁进入下呼吸道,进而诱发呼吸机相关性肺炎(VAP)[2]。因此,应采用有效的干预措施预防VAP发生。间断性声门下吸引能够在气囊导管内壁设置引流管路,对气囊上滞留物进行间断负压引流,清除气囊上方、声门下方分泌物[3]。但临床针对气囊上滞留物冲洗间隔时间存在较大争议,无统一标准。有研究者认为,间歇3 h进行冲洗最佳[4];还有研究者认为,间歇6 h进行冲洗更为合适[5]。鉴于此,本研究给予机械通气病人间隔6 h、3 h冲洗气囊上滞留物,并分析对预防VAP的效果及其对气道黏膜及气道菌群的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年9月—2022年2月选取郑州大学第一附属医院综合重症监护病区收治的91例气管插管行机械通气治疗的病人作为研究对象,以随机数字表法分组。间隔长时间组45例;男27例,女18例;年龄45～79(64.58±9.71)岁;急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分14～28(21.13±4.58)分;脑血管意外16例,恶性肿瘤5例,肾脏疾病5例,急性心力衰竭4例,心肺复苏后6例,肝胆胰疾病5例,休克4例。间隔短时间组46例;男26例,女20例;年龄45～79(64.04±9.89)岁;APACHE Ⅱ评分14～29(20.75±4.67)分;脑血管意外18例,恶性肿瘤4例,肾脏疾病6例,急性心力衰竭3例,心肺复苏后5例,肝胆胰疾病7例,休克3例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准,伦理批号:20200821。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①机械通气时间>48 h;②行机械通气治疗,并使用可冲洗式气管插管导管;③病人知情同意;④气管插管前未使用免疫抑制剂、抗生素治疗。排除标准:①合并慢性、急性呼吸道感染病人;②合并免疫缺陷疾病、凝血功能异常病人;③合并气管、咽部、食管损伤病人。

1.3 干预方法 间隔短时间组给予间隔3 h对气囊上滞留物进行冲洗吸引,间隔长时间组给予间隔6 h对气囊上滞留物进行冲洗吸引。常规抬高床头并使病人保持半卧位,采用一次性呼吸机螺纹管路、物理加热湿化罐,每3 h对气管内导管套管压力进行检测。冲洗前监测气囊压力,使其保持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),采用凯德负压设备有限公司生产的中心负压吸引系统,将恒定负压设为60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),冲洗前将两组病人气囊上滞留物、口咽部分泌物吸净,然后进行冲洗吸引。采用无菌注射器将5～10 mL冲洗液注入冲洗管道内,使其在声门下间隙、气囊上保留3～5 s,后采用冲洗液行多次负压冲洗,重复多次操作,直至吸出冲洗液保持澄清为宜。两组病人均干预7 d。

1.4 观察指标

1.4.1 VAP发生情况 参考《中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)导读》[6]制定的VAP诊断标准,记录两组病人VAP发生时间、VAP发生例数。

1.4.2 气道菌群株数 于干预前1 d、干预第7天清晨,采用抗菌药物前,采用痰液采集器吸引病人声门下分泌物5 mL,留存5 mL分泌物进行细菌培养,比较真菌、革兰阳性菌、革兰阴性菌株数。

1.4.3 气道黏膜损伤情况 比较两组病人气道黏膜肉眼可见出血、气囊上滞留物隐血试验情况。

2 结果

表1 两组病人VAP发生情况比较

表2 两组病人气道菌群株数比较 单位:株

表3 两组病人气道黏膜损伤情况比较 单位:例(%)

3 讨论

机械通气是救治急危重症病人以及呼吸衰竭病人的主要手段,指利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方案,能够有效改善病人缺氧状态,缓解呼吸肌肉疲劳,保持呼吸道通畅,提高病人生存率[7-8]。但机械通气为有创操作,可破坏病人咽喉、气管正常生理结构及防御机制,导致呼吸道分泌物难以排出或气囊上滞留物误吸,并滞留于下呼吸道,从而诱发VAP[9-10];同时长期分泌物的滞留可诱发细菌滋生,严重者可出现感染,甚至危及病人生命健康。因此,采用有效的干预措施清除病人气囊上滞留物具有重要意义。间断性声门下吸引指在气管导管壁内设置引流管,对气囊上滞留物进行间断负压引流的一项操作技术,能够对气囊上滞留物进行负压引流,有效清除气囊上滞留物[11],避免细菌沿气囊周围下移进入下呼吸道,有效防止病人发生VAP。但目前对气囊上滞留物冲洗间隔时间存在一定争议,本研究给予机械通气病人间隔6 h、3 h的气囊上滞留物冲洗,均取得一定效果。

3.1 不同气囊上滞留物冲洗间隔时间对病人VAP发生情况及气道菌群的影响 VAP指气管插管、气管切开病人接受机械通气48 h后发生的肺炎。机械通气病人行气管插管后,其气管插管反射受到抑制,可导致病人口咽分泌物、上呼吸道分泌物聚集在气道导管上方[12-13],长期的分泌物聚集可导致细菌繁殖,在球囊气压下降、病人翻身时细菌可顺气管间隙进入肺部,诱发VAP[14]。研究结果显示,间隔短时间组VAP发生时间短于间隔长时间组,VAP发生例数及真菌、革兰阳性菌、革兰阴性菌株数均少于间隔长时间组。说明间隔3 h对气囊上滞留物进行冲洗吸引能够有效预防机械通气病人VAP发生,抑制气道菌群滋生,优于间隔6 h对气囊上滞留物进行冲洗吸引,与范宝梅等[15]研究结果一致。间隔对气囊上滞留物进行冲洗吸引能够减少气囊上方分泌物,防止声门下出现积液。通过可吸引气管导管对分泌物间歇恒定地负压吸引,可有效清除气囊上分泌物,减少细菌含量,防止呼吸道出现细菌定植,有效减少分泌物因病人翻身、气囊气压下降等通过气管间隙进入肺部,降低VAP发生率[16]。可能原因:冲洗吸引间隔时间过长,可能导致气囊上方、声门下方分泌物未得到及时清除,从而加重误吸风险,提高VAP发生率[17]。

3.2 不同气囊上滞留物冲洗间隔时间对病人气道黏膜损伤情况的影响 对气囊上滞留物进行冲洗吸引在清除病人分泌物的同时,也可造成黏膜纤毛断裂,影响局部血液循环,加重病人黏膜损伤,提高黏膜损伤发生率[18-19]。研究结果显示,两组病人气道黏膜肉眼可见出血、气囊上滞留物隐血发生率比较差异无统计学意义,且发生率较低,提示间隔3 h、6 h对气囊上滞留物进行冲洗对机械通气病人气道黏膜损伤率均较低,与预期研究结果一致。分析其原因:采用间隔3 h或6 h冲洗的方式,病人气道黏膜间歇期均较长,气道湿度、温度变化程度较低,气道黏膜均能够得到充足的休息,故两组病人气道黏膜损伤率均低。同时,在对气囊上滞留物进行冲洗时严格控制恒定负压,对气道黏膜刺激程度较低,减轻负压吸引对气道黏膜的损伤,能够有效减少气道黏膜的损伤[20-21]。既往针对气囊上滞留物冲洗间隔的研究多为预防VAP,少有关于对气道黏膜损伤情况、气道菌群株数影响的研究,本研究详细分析不同间隔时间冲洗气囊上滞留物对气道黏膜损伤情况、气道菌群株数的影响。

综上所述,间隔3 h对气囊上滞留物进行冲洗吸引能够有效预防机械通气病人VAP发生,抑制气道菌群滋生,优于间隔6 h对气囊上滞留物进行冲洗吸引;但间隔3 h、6 h对气囊上滞留物进行冲洗对病人气道黏膜损伤程度相当,临床针对机械通气病人应给予间隔3 h气囊上滞留物冲洗吸引,此外间隔3 h进行冲洗吸引能够缓解对气道黏膜的损伤,防止呛咳、堵管发生,减轻护理人员的工作压力,节约医疗资源和时间。本研究主要不足为,所纳入病人均为同一所医院,在后期研究中我们将纳入多个地区的病人,以验证研究结果的可靠性。