李小红，张晓蕾

（濮阳市妇幼保健院，河南 濮阳 457000）

单核细胞增生性李斯特菌(Listeria monocytogenes，LM）)是引起人类李斯特菌病（Listeriosis）的唯一病原体,，常因食物污染引发，临床最常表现为伴有发热的肠道感染性疾病，可继发血流感染/败血症、脑膜炎等[1]。LM 是一种细胞内寄生菌，宿主对它的清除主要依靠细胞免疫功能，所以高危易感人群为新生儿、孕妇、老年人（≥65 岁）或存在危险因素的免疫受损者。李斯特菌病中约有10%～20%为孕产妇相关病例（包括新生儿），与总体人群发病率相比，妊娠人群合并LM 感染的发病率较高[2]。本研究总结分析7 例经实验室明确诊断的妊娠期李斯特菌病的临床诊断特点和治疗分析，旨在提高对于基层医院妊娠期单核细胞增生性李斯特菌病的认识，做到早诊断、早治疗，减少妊娠期感染，降低感染孕妇及胎儿的发病率和死亡率。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2016 年10 月至2020 年10 月，濮阳市妇幼保健院微生物室经实验室培养并鉴定为单核细胞增生性李斯特菌，临床确诊感染并诊治7例。

1.2 诊断标准 参照文献[1]中的诊断标准，妊娠期李斯特菌病的诊断标准：妊娠期女性临床出现发热、腹泻、腹痛等符合李斯特菌病的临床表现，并且至少满足下述情况之一：(1) 从无菌部位采集的临床标本中培养分离出李斯特菌；(2) 从非无菌部位(如宫腔拭子)采集标本中培养检出李斯特菌，同时胎盘病理改变符合急性胎膜绒毛膜炎；(3) 新生儿出生后即出现急性李斯特菌败血症。

1.3 研究方法 对感染孕产妇微生物实验室培养鉴定、临床症状、治疗和预后进行详细调查、分析和总结。

1.4 统计分析方法采用描述性方法进行分析。

2 结果

2.1 7 例单核细胞增生性李斯特菌感染均有实验室明确的李斯特菌病原学证据，培养检出单核细胞增生性李斯特菌的临床标本分别来源于患者的血液(6 例)、宫腔拭子(1 例)，其中2 例孕妇血液和新生儿血液和脑脊液同时培养出单核细胞增生性李斯特菌。

2.2 妊娠结局 7 例单核细胞增生性李斯特菌感染，1 例妊娠晚期单核细胞增生性李斯特菌病患者自胎死宫内引产。1 例妊娠中期李斯特菌病患者经过治疗好转，孕39 周足月剖宫产，新生儿存活。其余5 例分娩出活婴。

2.3 新生儿（胎儿）结局 1 例胎死宫内；1 例分娩后新生儿败血症、化脓性脑膜炎，家属放弃治疗；1例新生儿败血症、化脓性脑膜炎，经治疗出院评估有脑损害。4 例新生儿经积极治疗后康复出院。

2.4 抗菌治疗情况 5 例初始治疗使用了头孢菌素类抗生素，确定单核细胞增生性李斯特为病原菌后，抗生素调整为青霉素类或碳青霉烯类；只有1例使用了阿莫西林/克拉维酸未做调整；有1 例可能对青霉素过敏，使用了莫西沙星，此孕妇引产后好转，没有更换抗生素。

2.5 7 例孕妇感染LM 的临床特征、妊娠结局及治疗，见表1

表1 7 例孕妇感染LM 的临床特征、妊娠结局及治疗

3 讨论

单核细胞增生性李斯特菌为革兰阳性短杆菌，对营养要求不高，生长温度为2～42℃，在PH 值弱酸至弱碱及6.5%NaCl 肉汤中均可良好生长。85%～90%人类病例主要通过食入污染食品而感染。LM 感染途径还可通过破损皮肤、黏膜、眼、胎盘或产道及性接触进入体内而造成感染。在宿主摄入受污染的食物后，单核细胞增生性李斯特菌到达肠上皮，穿过肠上皮屏障进入固有层，然后通过淋巴和血液向其靶器官传播，也就是向肝脏和脾脏传播[3]，并且可以通过免疫功能低下个体的血脑屏障或孕妇的胎盘屏障。李斯特菌有嗜胎盘特性，妊娠期感染很容易引起宫内感染，其机制尚不清楚[4]。我院孕妇感染单核细胞增生性李斯特菌7例患者均通过胎盘胎儿/新生儿受累，其中1 例胎死宫内；2 例新生儿化脓性脑炎中，1 例评估有脑损害，1 例家属放弃治疗无评估结果；3 例由于宫内细菌感染导致新生儿窒息等不同程度的受损；仅1 期妊娠中期感染者经积极治疗好转，足月分娩出新生儿健康。LM 感染的患者在产科分娩前往往只表现出发热、白细胞增多等一般全身性感染症状，而无特异性病灶表现，因此妊娠相关的李斯特菌病患者容易被忽视，而一旦不能及时采取针对性的处理措施，病情将急剧恶化，不良妊娠结局也将显著增加[5]。孕妇感染单核细胞增生李斯特菌往往预后良好，但对胎儿可造成流产、死胎等结局[6]。在本次分析的妊娠期李斯特菌病7 例中，孕产妇临床表现上以发热、腹痛、胃肠道症状等最常见，无中枢神经系统受累，妊娠结束后预后良好，但并发胎儿或新生儿不良结局的比例高，这和文献报道的特点相似[7-8]。分析原因可能是产科医生对单核细胞增生李斯特菌认识不足，广谱的三代头孢类抗菌药物是产科抗感染的首选，无法覆盖到李斯特菌病，因此延误了诊治时机，早期识别病原体是治疗的关键。孕妇一旦明确了感染病原体，也为分娩的新生儿抗菌治疗提供了有利参考。

单核细胞增生李斯特菌为宿主细胞内寄生菌，且细胞与细胞间可直接感染，使病情发展迅速，此种感染的方式可导致抗生素的作用及机体防御系统功能明显减弱，治疗相对困难，容易反复。理想情况下，针对LM 的抗生素需在宿主细胞内维持足够时间及药效浓度。此外，抗生素需与LM 细菌表面膜蛋白-青霉素结合蛋白3 结合，促进细菌死亡[9]。本研究7 例病例，孕妇确定是单核细胞增生李斯特菌感染就更换了有效的抗生素，经治疗均恢复良好。

单核细胞增生性李斯特菌对头孢菌素类抗生素天然耐药，青霉素类抗生素是治疗李斯特菌病的首选药物[10]。如阿莫西林、氨苄西林，青霉素过敏者可使用甲氧苄啶/磺胺甲唑，青霉素、磺胺均过敏者可选用美罗培南。由于氨基糖苷类药物和氨基青霉素药物具有协同作用，因此两者常联合用于李斯特菌病的治疗，必要时可考虑抗生素联合治疗。同时必须大剂量足疗程治疗，播散性血行感染至少治疗2～3 周，而脑膜炎则须3～4 周[11]。虽然本组回顾性分析研究病例较少，但5 例患者起初抗生素都选择了头孢类，临床治疗效果不佳，但是调整后逐渐好转；1 例使用了美罗培南治疗后缓解；1例患者自述对青霉素过敏，入院时已无胎心，临床选择了喹诺酮类，也治疗成功。

妊娠期李斯特菌病的发生率较低，但其不良妊娠结局的发生率高，胎儿存活率低。产科临床医师需提高警惕，丰富相关知识，对有发热、腹痛、胎动减少或其他感染症状的孕妇，应尽早送检孕妇血液或产道分泌物培养进行李斯特菌病的筛查。在明确的病原学结果出来之前，经验性抗菌药物治疗应选用阿莫西林或氨苄青霉素以覆盖李斯特菌，尽量做到早期治疗。本研究受回顾性研究的局限，由于病例数仅7 例，仍需继续总结临床诊疗经验，为临床治疗提供有力的依据。

4 结论

李斯特菌病可表现为几种临床综合征，以脑膜炎和败血症最常见，单核细胞增多症可见于受感染的兔，但不是人类感染的特征[12]。妊娠期李斯特病容易误诊，常常导致严重妊娠不良结局，临床医师需要增加对此病的警惕，对发热孕妇患者应筛查李斯特菌病，尤其是伴有胃肠道症状，头孢菌素类抗生素治疗效果不明显的孕妇。在明确病原体后，抗菌药物治疗应选用青霉素类足量治疗。由于李斯特菌病是食源性感染病，鉴于妊娠期李斯特菌病对妊娠不良结局的严重影响，妇幼医院应加强对妊娠期女性相关饮食卫生知识的宣教和指导，推荐预防措施来防范食源性感染：充分烹煮肉类，清洗新鲜蔬菜，仔细清洁餐具，勿引用生牛奶(未经巴氏消毒），也应避免适用即食食品和熟食，除非经彻底再次加热。提高孕妇预防李斯特菌病的意识。