李喆

[关键词]脑卒中；压力性损伤；循经取穴；艾灸；疮面愈合

压力性损伤是脑卒中患者在长期住院治疗过程中常见的并发症，多因受卧床时间长、营养不良、肢体瘫痪、糖尿病、未使用预防性敷料、气垫床等影响而发[1]。流行病学统计结果显示，我国脑卒中患者压力性损伤问题依旧突出[2]。多年临床实践过程中发现，3期压力性损伤患者往往痛感加剧，可见全皮层组织损失，诱发局部甚至全身感染的风险增加，威胁患者生命安全[3]。因此，早期积极防治是促进脑卒中康复的关键环节，是临床上探究的热点。目前，常规干预多采取清创、换药、皮肤护理、定时翻身等方法[4]，但缺乏对创面痛感的关注，且创面愈合需要时间较长，效果仍有可提升的空间。近年来，中医外治法被证实具有安全高效、取材方便、费用相对低廉等优势，在压力性损伤中的应用逐渐增多[5]。中医学认为，压力性损伤多因患者久病卧床，气血不足，运行不畅，肌肤失养所致。循经取穴联合创面艾灸可达到调节全身机能、温通气血、温补阳气、活血化瘀、促进疮面愈合的作用[6]。本研究选取脑卒中3期压力性损伤患者作为研究对象，评估循经取穴联合创面艾灸疗法对其干预的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入66例脑卒中3期压力性损伤患者进行研究，均为2021年1月至2022年8月收治于济南市中医医院针灸科。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中有关脑卒中的诊断；②符合《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》[8]的3期压力性损伤标准，结合《中医内科病证诊断疗效标准》[9]诊断为气滞血瘀型褥疮；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①存在恶性肿瘤、糖尿病、脊髓损伤、多发性硬化症、心力衰竭、肾功能衰竭者；②感覺功能障碍者；③有艾灸禁忌证者。本研究已通过医院医学伦理委员会审核（批件号：2021年伦审【014】号）。采用随机数表法分为观察组和对照组，每组各33例，研究过程中，因病情变化转科治疗及自动退出等原因，对照组脱落2例，最终纳入结果研究31例；观察组脱落3例，最终纳入结果研究30例患者，共完成观察61例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取清创、换药、覆盖生理盐水纱布，愈肤膜敷料固定，保持疮面湿润环境，并进行压力性损伤的基础护理，包括心理疏导、局部解压、皮肤清洁、营养支持等。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，采用循经取穴联合疮面艾灸方法治疗。主穴：选取疮面相应经络上的荥穴、腧穴、合穴。如损伤部位在足跟、骶尾部、臀部、坐骨均属于足太阳膀胱经，主穴取足通谷；损伤部位在股外侧，属足少阳胆经，主穴取侠溪、足临泣、阳陵泉；肩胛部损伤属手太阳小肠经，主穴取前谷、后溪、小海。配穴：选取足三里、天枢、血海等。操作流程：①评估患者病情、体质、施灸处的皮肤情况，清创后确定施灸腧穴；②在相应腧穴上进行温和灸：点燃艾条，每穴艾灸5～10min。主穴、配穴共计5～6个穴位，用时30～50min；③使用回旋灸法行局部疮面艾灸：将艾条在疮面上方约2～3cm处反复旋转灸治15min；④灸后安置舒适卧位，覆盖生理盐水纱布，愈肤膜敷料固定，告知患者注意事项。1周为1个疗程，两组均治疗4个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）水平 治疗前、治疗7d后采用双抗夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测量血清中VEGF含量，含量越高，说明修复能力越强。

1.3.2 疮面直径变化 治疗前、治疗2周、治疗4周后用伤口标尺对疮面最大直径进行测量。

1.3.3 压力性损伤愈合计分量表（PUSH） 治疗前、治疗2周、治疗4周后采用该量表将压力性损伤的疮面面积、渗出量、伤口组织类型等方面的动态变化进行量化，按照愈合程度分别给予0～10分、0～3分、0～17分，分值越高，提示压力性损伤情况越严重[10]。

1.3.4 疮面疼痛评估 治疗前、治疗2周、治疗4周后应用“长海痛尺”测量痛感，患者在10cm的直线上，根据自我痛感进行由无痛至剧痛0～10的标记，评分越高，痛感越强烈[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内、组间比较分别采用配对t检验、独立样本t检验；重复测量结果采用方差分析；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清中VEGF水平比较

治疗前，两组患者血清中VEGF水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗7d后，观察组患者血清中VEGF水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前、治疗2周、治疗4周疮面直径比较

治疗前，两组患者疮面直径比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2、4周后，观察组患者疮面直径相比对照组明显缩小，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗前、治疗2周、治疗4周PUSH评分比较

治疗前，两组患者PUSH评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2、4周后，观察组患者PUSH评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者治疗前、治疗2周、治疗4周疮面疼痛评分比较

治疗前，两组患者疮面疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2、4周后，观察组患者的疮面疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

压力性损伤属中医学“褥疮”范畴。临床上多见脑卒中患者因长期卧床致气虚，气虚则推运无力，血脉不荣，不能荣养肌肤而发，故以健运脾胃、补益气血、活血通脉为治则。灸法是疮疡常用外治法之一，早载于《灵枢·痈疽》中，具有显著疗效。循经取穴是针灸学中的基础以及主流取穴方法，其以中医理论为基础，根据病变部位确定其所属的经脉，并在经脉上选取相应的腧穴进行治疗。本研究据经络、腧穴理论，选取压疮相应经络的荥穴、腧穴、合穴为主穴，如骶尾部、足跟部压力性损伤，取足太阳膀胱经足通谷、束骨、委中穴；另外，选取足三里、天枢、血海等为配穴是考虑健脾和胃，以顾护后天之本，促进气血的生化，可见，本研究强调压力性损伤的施治需在重视局部皮肤护理的基础上，强调整体观念，辨证论治。

现代医学研究认为，在慢性难愈性创面愈合过程中，VEGF等生长因子发挥着重要的作用，可参与血管和肉芽组织的形成过程，与创伤愈合程度及其预后密切相关。根据创伤愈合过程，伤后局部瘢痕组织往往于一周后方可逐渐形成，故本研究着重观察治疗7d后的血清中VEGF水平变化，参考意义更凸显[12]。本研究结果显示，两组患者治疗7d后的血清中VEGF水平均有升高，但以观察组升高程度更明显（P<0.05）。这表明，观察组治疗方案更利于通过加速VEGF的分泌来促进伤口的愈合，在促进血管生成方面效果更突出，在创面修复方面更具优势。于杰等[13]研究证实，艾灸利于从蛋白层面上调压力性损伤创面组织中VEGF表达水平，促进压力性损伤修复的进程，与本研究结果一致。另外，本研究结果显示，观察组患者治疗2周、治疗4周后的疮面平均直径与对照组相比缩小更加明显，PUSH评分降低更加明显（P<0.05）。这说明，加以循经取穴联合局部疮面艾灸在缩小压力性损伤面积、减少疮面渗出液、促进肉芽组织生长等方面具有突出效果，從而更利于疮面的愈合。考虑原因可能在于，一方面，从创面愈合与瘢痕形成的分子学角度来看，艾灸可促进创面组织血管内皮细胞的增殖和血管重建，增强毛细血管通透性，促进上皮细胞组织再生，减少局部细胞缺血、缺氧，促进新鲜肉芽的生长，使皮肤屏障功能得以复建，从而有效缩小疮面面积；另一方面，艾条可有效抑制细菌增强，具有较强的杀菌活性[14]。疮面艾灸能够明显抑制大肠埃希菌等，减少炎症细胞对伤口的持续浸润，故明显减少渗出液，加快疮面的愈合进程[15]。从万毅等[16]报道来看，艾叶挥发油具有广谱抗菌作用，可促进创面肉芽组织生长，减少组织细胞脱落和坏死，使疮面肉芽组织生长加速，修复创面，同样证实了艾灸在促进创面愈合方面的有效性，与本研究结果一致。最后，考虑到疼痛对压力性损伤患者治疗依从性起着至关重要的作用，故将其作为疗效评价的关键指标。本研究结果显示，观察组患者的长海痛尺评分明显低于对照组（P<0.05）。这说明，采用循经取穴联合疮面艾灸后压力性损伤患者的疮面疼痛减轻更为明显。考虑原因可能在于，如廖厚秀等[17]研究所发现，艾灸秩边、委中穴可显著抑制疼痛刺激，减轻周围水肿，同时增强局部代谢，从而促进组织修复。尹海燕等[18]研究发现，艾灸足三里可显著提高炎性痛模型热痛阈，镇痛效应明显。从艾灸的机制分析来看，艾条燃烧的温热刺激一方面可增加局部血液微循环，一定程度上促进疼痛的缓解；另一方面，艾灸是以红外为主的热辐射刺激，红外线可通过加快炎性渗出物的吸收、促进致痛物质的排出、减轻组织压迫刺激等途径而发挥抗炎、缓解疼痛作用。

综上所述，循经取穴联合疮面艾灸治疗3期压力性损伤患者，使经络腧穴的特殊作用与艾灸的理化作用相结合，产生联合效应，在促进疮面愈合、减轻疮面痛感、提高生活质量等方面效果理想。但是，由于本研究样本量较小，今后还需进一步扩大样本量，且对患者的远期预后及艾灸起效的其他原因进行更进一步的探究。