黄晓铨，陈世耀

门静脉高压症(portal hypertension，PH)是一种病理状态。PH分为肝硬化性门脉高压和非肝硬化性门脉高压。除了常见的乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性、酒精性肝病等引起肝硬化PH外，还有很多非肝硬化性门脉高压患者[1]。各种病因引起的食管胃静脉曲张(EV)破裂出血(EVB)是PH最严重和凶险的并发症，也是肝硬化患者最主要的死亡原因。随着内镜和介入微创技术的快速发展，国内外对EVB的诊疗已从药物和外科时代进入了微创治疗时代。内镜和介入治疗是处理门脉高压性出血最主要的两种措施。由于各医院内镜和介入治疗水平参差不齐，各地医疗环境和条件均有自己的特殊性。目前，对PH并发EV患者首次出血、再出血和急诊出血的治疗实践依据需要继续研究和总结。在有限的医疗环境中，需要强调因地制宜、个体化处理，更需要修改指南，充分利用资源，依据循证医学理念规范化处理，以期减少EVB相关的不良事件，提高治疗疗效和患者的生存质量[2]。

1 EV首次出血的预防

对于代偿期肝硬化患者，预防并推迟首次失代偿事件的发生是改善PH患者生存和预后的关键。卡维地洛作为新一代的非选择性β受体阻滞剂(NSBB)，在降低门静脉压力和提高患者的耐受性方面，与普萘洛尔相比，具有更多的优势，应首选推荐肝硬化患者尽早启动NSBB治疗预防腹水、EVB等门脉高压失代偿事件[3]。对于无法耐受NSBB治疗的患者，建议采用胃镜筛查EV。对存在重度EV且存在出血高风险的患者，应进行套扎治疗。对胃静脉曲张，采用组织粘合剂注射治疗。对于已经启动NSBB治疗的患者，行胃镜筛查，若发现食管胃静脉曲张，可以充分评估内镜治疗的利弊，包括食管胃静脉曲张的出血风险(曲张静脉的大小、数量、红色征等)及内脏血管情况(门体分流、腔外血管等)，在NSBB治疗的基础上进一步联合内镜治疗，预防首次出血[1]。采用经颈静脉肝静脉压力梯度(HVPG)评估NSBB治疗效果，同时开展无创压力检测和评估也是未来探索的方向。

2 急性出血的内镜干预时机和方法

在怀疑发生急性EVB时，首先应快速开通静脉通路，应用血管活性药物(生长抑素及其类似物、特利加压素)降低门静脉压力。在药物控制后仍有活动性出血的患者，应考虑置入三腔二囊管紧急压迫止血，为后续内镜或介入治疗争取条件。若患者生命体征平稳，可以先行门脉血管CT检查，以明确食管和胃腔外血管、门体分流道和门静脉血栓形成等内脏血管情况，并尽快接受内镜检查和治疗。若没有条件进行门脉血管CT检查，直接进行急诊内镜下治疗EV或EVB时，应遵循简单、快速、安全的原则。密切监测患者生命体征，有条件尽量在行气管插管保护下进行内镜的检查和治疗，术前开通好静脉通路和申请输血，充分考虑治疗过程中可能发生的意外和应对措施。对于清醒状态下接受内镜检查和治疗的患者，可能存在患者烦躁、无法配合治疗等问题。在活动性出血状态下行内镜检查视野差，寻找出血点和止血都存在非常大的难度，并影响内镜操作，导致内镜止血的成功率降低。应充分做好术前准备及与家属的沟通，谨慎决策后进行。

急诊止血应该尽量选择简单的处理手段，包括食管静脉曲张套扎治疗、透明帽辅助组织粘合剂注射治疗和金属夹辅助止血治疗等紧急止血措施。对于急性EVB患者，在接受内镜检查时应明确食管静脉曲张存在活动性出血或血栓头的位置，应首选套扎治疗。对于套扎控制不住的出血，可选择组织粘合剂联合硬化剂进行血管栓塞治疗[4]。对于内镜检查时发现胃静脉曲张活动性出血或存在血栓头的患者，也可首选组织胶三明治注射法。对于消化道其它部位的静脉曲张破裂出血也可以采用组织粘合剂栓塞治疗。对于存在门体分流道的患者，可选择金属夹夹闭阻断部分血管血流后再行组织粘合剂治疗，减少异位栓塞和出血风险。经急诊内镜处理后，需要及时进行全面评估，包括待患者生命体征平稳后再接受内镜下胃食管静脉曲张的序贯治疗。

3 规范内镜治疗预防EV再出血

对于既往存在EVB的患者，1 a再出血率可达到60%。采取内镜或介入等措施预防再出血尤为重要。明确PH的原因、了解门静脉压力和门脉血管情况是提高内镜治疗疗效、减少再出血的关键。对于明确为乙型肝炎相关肝硬化患者，需要长期抗病毒治疗；对于丙型肝炎肝硬化患者，一定要争取尽早获得持续病毒应答。同时，酒精性肝硬化患者需要戒酒，自身免疫性肝病患者可采取熊去氧胆酸和皮质激素等病因治疗均是改善长期预后的关键。非肝硬化性门脉高压病因复杂，包括药物引起的窦前性门脉高压、遗传性易栓症、区域性门脉高压等诊断具有一定的难度。这些患者内脏血管变异多样，常合并门脉血栓，门脉压力高，肝功能一般正常，出血时更为凶险，在未知病因的情况下治疗EV存在更多的挑战。

3.1 全面评估内镜治疗的风险 在内镜检查和治疗前，需要完善血常规、肝肾功能、电解质、出凝血功能、血氨、心肌标志物等实验室检查。若血小板明显降低、凝血时间显著延长，采取内镜治疗出血风险极大，应充分权衡治疗风险利弊后进行。术前，应完善门脉血管CT或上腹部增强MRI检查，了解内脏血管情况，明确是否合并肿瘤、门静脉血栓等。对于食管和胃壁外存在明显曲张静脉团的患者，内镜治疗风险较大，治疗后再出血率高，对这部分患者应充分评估后谨慎进行治疗选择[5]。对于合并大量胸腹水的患者，在接受内镜治疗前应先进行穿刺引流腹水或胸水，减少内镜治疗过程中麻醉的风险。对于合并重度凝血功能障碍的患者，应积极补充维生素K1、人纤维蛋白原、血浆、冷沉淀等凝血因子，纠正凝血功能，降低内镜有创操作的出血风险。对于合并低氧症状的患者，应完善血气分析。对于血清D-二聚体升高者，建议完善肺动脉CTA检查，排除肺栓塞。同时，也应警惕肝肺综合征等存在的可能。

3.2 内镜与介入治疗选择 对窦性门脉高压患者行内镜治疗前，建议完善门静脉压力梯度测定，有助于指导治疗EV的方法选择，提高门脉高压患者的预后。对于门静脉压力较高的患者，我们既往的研究提示，内镜治疗短期疗效尚可，但是长期预后仍差[6]。内镜治疗作为最为简单便捷的首选治疗方法，对接受内镜治疗的EV患者，应同时联合NSBB治疗，以降低门静脉压力，减少出血风险，并可考虑尽早评估行经颈静脉门体分流术治疗的指征。对于既往发生EVB经过药物治疗稳定后，拟择期接受内镜治疗预防再出血的患者，应根据血管CT和内镜下食管胃静脉曲张的位置、形态、大小选择常规的组织胶联合套扎治疗，或金属夹辅助组织胶注射治疗、超声内镜引导弹簧圈置入等技术治疗。对于胃周围血管以腔外为主的胃静脉曲张患者，可选择超声内镜引导下的弹簧圈置入治疗、介入下胃静脉栓塞术或经颈静脉门体分流术，以减少再出血风险，获得更好的生存质量。如果患者存在严重的脾肿大、脾功能亢进症，在上述治疗的同时可以联合部分脾栓塞等治疗。对于同时存在门静脉血栓的患者，应根据血栓的累及范围和程度，权衡患者的出血风险，在内镜治疗后尽快启动抗凝治疗[7]。结合病因、肝功能状态、年龄等选择合适的患者和分流方式是减少术后肝性脑病和肝衰竭等介入治疗后严重并发症发生的关键。

3.3 内镜治疗方法的选择 对于胃底孤立曲张静脉团合并胃肾或脾肾分流的患者，可以选择金属夹阻断血流后行组织粘合剂治疗。内镜下食管静脉曲张套扎治疗联合胃静脉曲张组织粘合剂治疗是我国GOV I型患者的第一治疗选择，但是对于合并门体分流(胃肾分流或脾肾分流等)的GOV II型或IGV型患者，内镜下组织粘合剂注射治疗存在异位栓塞等风险。在内镜操作时应考虑如何避免异位栓塞等并发症，应在充分评估权衡风险利弊的前提下，考虑超声内镜引导下弹簧圈置入、金属夹辅助胃静脉曲张组织粘合剂治疗或胃底套扎等方法。对于所有接受内镜治疗的患者，建议在内镜治疗后1～2月再次入院行内镜下食管胃静脉曲张序贯治疗，直至EV被根除，以后可考虑每6～12个月复查一次胃镜。部分患者需要每3个月接受一次超声检查，以及时发现肝恶性肿瘤、门静脉血栓形成、腹腔积液等。根据腹部超声检查结果进一步行门脉血管CTA或上腹部增强MRI检查确认。对于内镜治疗后仍有反复发生的EVB患者，应再次进行完整的评估，包括门脉血管CT、心脏超声、超声胃镜等检查，尽早评估转换治疗的必要性。

4 非肝硬化性门脉高压

目前，不明原因门脉高压患者逐渐增多，经颈静脉肝穿刺、经皮肝穿刺联合栓塞等为这部分患者获得肝组织病理学检查以明确诊断获得了更多的可能[8]。随着肿瘤患者生存时间延长，治疗手段的进步，包括奥沙利铂等化疗药物引起的门脉高压在临床上也逐渐增多。由于这部分患者以血管损伤起病，血管条件一般较差，再出血风险高，需要充分认识和评估，及时进行治疗转换，评估后进行介入等治疗是提高这部分患者疗效的关键[9]。近年来，血液病相关的门脉高压诊断率在提高，包括原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化和遗传性易栓症等引起的非肝硬化性门脉高压患者逐渐增多。这类患者一般较为年轻，同时存在广泛的门静脉系统血栓和重度的EV，抗凝治疗和出血处理存在诸多矛盾，应用NSBB不能获益。如何早期诊断，尽早治疗原发病，同时管理并发症尤为重要[10]。

PH相关消化道出血原因复杂。近年来，非肝硬化性PH越来越常见，应受到重视。内镜和介入是当前两种重要的治疗措施，包括应用NSBB等药物预防出血与其他失代偿事件的新理念的变化，超声内镜、覆膜支架、金属夹等新技术的开展，目前治疗疗效和安全性不断提高，合理选择与个体化处理、综合性治疗更加重要。有待更多高质量证据实现HVPG的无创诊断，期待未来人工智能等技术在PH领域被广泛应用。