徐 斐，王玉菡，武亚平，王秀娟*

1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120

胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer, PLGC）属于消化系统常见疾病之一，在慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG）基础上伴有肠上皮化生和/或异型增生则称之为PLGC[1-2]。 研究显示，国内内镜下确诊PLGC 的发病率可达23.2%[3]。而PLGC 与胃癌的发病率呈正相关[4]。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，2020 年世界卫生组织公布的统计数据显示，中国胃癌新发病例48 万例，死亡病例37 万例[5]，严重威胁民众健康。 胃黏膜癌肿并非由正常细胞直接变成癌细胞，CORREA[6]曾提出胃癌发病模式为：慢性浅表性胃炎→CAG→肠上皮化生→异型增生→胃癌，PLGC 属于CORREA 级联反应的中后期，而肠化生、异型增生是CAG 癌前病变的关键步骤[7-8]，及早识别、积极治疗，对PLGC 的发展和转归具有重要意义[9]。 目前，西医在预防PLGC 向胃癌进展上仍缺乏有效的干预措施[10]，主要采取对症治疗，以促进胃肠动力、抑酸护胃，或使用具有生物活性功能的微量元素及维生素来改善胃黏膜状态、延缓进展[11-12]，但长期应用不良反应明显。 中医药可早期干预治疗PLGC，不仅可明显改善其症状，还可以影响细胞因子的表达[13]，从而改善胃黏膜萎缩状态、延缓其演变进程，提高患者生存质量，为临床治疗该疾病提供更多思路[14-15]。

王秀娟，主任医师，国家重点专科脾胃病专业学科带头人，从事脾胃病科临床工作30 余年，熟读医书，深谙医道，在治疗各种消化系统疾病，特别是在治疗PLGC，缓解其临床症状，改善胃黏膜炎症、萎缩、上皮内瘤变等方面独有建树。 王秀娟教授传承高金亮教授学术思想，认为PLGC 病机演变规律为“因滞致虚，因虚夹邪”[16-17]，“滞”“虚”“邪”贯穿疾病发展始终，既有气滞、痰瘀、浊毒等病理产物内蕴，又有脾胃虚损，日久形成“微癥瘕”[18]。王秀娟教授强调在治疗本病时，应抓住主要矛盾，祛邪兼以扶正，在祛痰、散浊、解毒的基础上，健脾纳运，培本固源，对延缓PLGC 发展进程甚至逆转肠化生及异型增生提供了中医理论参考。 笔者有幸跟师学习，受益匪浅，本文将以王秀娟教授基于“滞、虚、邪”病机对PLGC 的治疗经验进行阐述。

1 病因病机

中医古籍中虽并未记载PLGC 病名，但根据其临床表现，可将其归属为“胃脘痛”“胃痞病”等范畴[19]，临床上主要表现为胃脘胀满、隐痛、嘈杂、纳差、乏力等。王秀娟教授认为PLGC 的病机可归纳为“因滞至虚，因虚夹邪”。在外感邪气、饮食失调、情志不遂、体虚劳倦等因素下致脾胃虚损，以致气滞、痰瘀、浊毒等内生，损伤胃络，形成微癥瘕。 脾胃虚弱为致病之本，而气滞、血瘀、浊毒为发病之标，标本相互影响，互为因果，高度揭示了本病的发病本质。

1.1 “滞”——邪气侵袭，凝滞胃腑，是PLGC 的外因

外感邪气、饮食失调、情志不遂、体虚劳倦等侵袭胃腑，可使脾胃升降功能失司，气血阴阳失衡，出现脾胃虚弱证候[20-21]。 吴鞠通指出：“土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受。”故胃最易感邪。《景岳全书·心腹痛》云：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者。”外感六淫，由表入里，侵犯胃腑，胃气受阻。现代医学的幽门螺杆菌（helicobacter pylori, Hp）感染也属中医外邪之一[22-23]。 张介宾在《景岳全书·反胃》中指出：“或以酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳。 ”饮食失宜，饥饱无常，或恣食生冷，或偏嗜辛辣，或过食肥甘，易伤脾阳，耗胃阴，蕴湿热[24]。情志所伤，思虑不解，郁怒难伸，肝气郁结，横逆犯胃，脾失健运，胃络气滞。 素体先天不足，或年高体弱，久病不愈，或劳倦内伤，正气难复，都易造成脾胃受损。 故外邪侵袭、饮食失宜、情志所伤或体虚劳倦均可导致胃体失于濡养、阻遏气血经络而发病。

1.2 “虚”——脾胃虚损，升降失宣，为PLGC 的关键内在因素

虚者，为正气耗伤，气血精液不足，生理机能减退。 胃主受纳腐熟，有“水谷之海” “气血生化之源”之称。《临证指南医案·脾胃门》中言: “脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃为气机升降之枢纽，脾主转运，输布精气，从而使机体气血充盛，阳化有源、阴生有本，正如李东垣云：“脾胃为血气阴阳之根蒂”。若脾胃功能失调，一则纳化失常，生化不足，胃失荣养；二则中焦气机不畅，胃气不降，气逆于上而致呃逆、呕吐等，脾气不升，气陷于下，或见脱肛、泄泻；三则中州失养，脾不统血，血逸脉外，瘀血停聚，胃络瘀滞[25]。《景岳全书·妇人规》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。 ”《伤寒论·辨脉法》言：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”脾胃功能失司，产生瘀血、痰浊等病理产物[26]，而这些病理产物又可作为新的致病因素推动PLGC 的发展。

1.3 “邪”——痰凝瘀结，邪聚胃络，是PLGC 的重要物质条件

中焦运化失调，水反为湿，谷反为滞，停聚于胃，日久入络，络阻则血瘀[27]。清代叶天士提出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。 ”王秀娟教授认为该病发展缓慢，中焦功能失调，有形实邪不能正常排出，瘀血不去，新血不生，日久痰瘀浊聚，胃中络脉瘀滞。 邪气在脉中相互搏结，蕴结不解，化热成毒，形成“微癥瘕”。 《诸病源候论·癥瘕候》中云：“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。 ”此微癥瘕为极小癥瘕，在体可见胃痛、胀满等不适，在胃则出现胃黏膜的病理改变，如肠化生、不典型增生，如不及时干预则导致肿瘤的发生。 凝痰聚瘀既是脾胃功能失调所出现的病理产物，又是PLGC 的重要物质条件[28]，为本病的发病之标。

2 治疗法则

王秀娟教授指出治疗PLGC 要从宏观和微观两方面入手，既要减轻临床症状，又要改善病理，延缓或减少微癥瘕形成。 王秀娟教授根据本病“因滞至虚，因虚夹邪”的病机特点，治疗上祛邪兼以扶正，在祛痰、散浊、解毒的基础上，健脾纳运，培本固源，以改善患者症状，延缓PLGC 发展进程，甚至逆转肠化生及异型增生。

2.1 祛痰化瘀，散浊解毒为重要环节

痰瘀内积，蕴而不解，日久化热成毒，耗损胃络，故祛痰、化瘀、解毒是治疗本病过程中必不可少的重要环节[29]。化瘀必以理气为先，气行则血行。《景岳全书·心腹痛·论治》中言：“胃脘痛证……亦无不皆关于气。 ”现代生活节奏加快，各方面压力巨大，易肝气郁结，疏泄失常，当伤及胃气，气机壅滞，不通则痛，故定先疏肝理气，畅达气机。 王秀娟教授常用柴胡、枳壳、桔梗、香橼、佛手等以疏肝行气、和胃化痰；亦使用气中之血药、血中之气药如香附、川芎，以行气血之滞。 如病理属于中、重度腺体萎缩，伴有肠化生或不典型增生者， 可加入活血化瘀药如丹参、赤芍、三棱、莪术等[30-31]。 血瘀甚者，可加入土鳖虫、水蛭、穿山甲等破血药物。活血化瘀药可增加胃黏膜血流量，改善循环，修复胃屏障。 由于PLGC 有癌变倾向，王秀娟教授常加用白花蛇舌草、薏苡仁、半枝莲等具有解毒、消癥、抗癌作用的药物，预防癌变。畅气机，散痰浊，通窒滞，解邪毒，令胃络气血畅通，改善胃黏膜部位萎缩[32]，促进病况的好转乃至痊愈。

2.2 健脾纳运，培本固源为根本

王秀娟教授认为脾胃虚损，升降失宣是该病生成的关键，根据“虚则补之”的原则，当以健脾纳运，培本固源作为治疗PLGC 的根本。脾胃健运，升降相因，气血调和，则气滞自消、瘀血自散，元气自复[33]。脾胃气虚者，王秀娟教授多使用党参、黄芪、白术等甘温之品以健脾益气扶正，辅以茯苓、薏苡仁等药物利水渗湿，使湿去脾健，温而不燥；酌加柴胡、香附等调畅气机的药物，起到补脾胃而不滞的效果。脾胃阴虚者，王秀娟教授喜用太子参、沙参、玉竹、石斛等以滋阴益胃生津。《血证论·阴阳水火气血论》曰：“津液足，则胃上输肺，肺得润养，其叶下垂，津液又随之而下。 ”肺胃阴液之间相互滋养，故可加用百合、玉竹、麦冬、天冬等濡润肺胃之品，使燥热得宣，津液得生，肺胃得养。

3 病案举例

武某，男，60 岁。2022 年5 月2 日初诊。主诉：间断胃脘胀痛1 年余。患者诉1 年来胃脘胀满，时有针刺感，饮食不慎后加重，口干，反酸烧心，乏力，纳少，夜寐可，大便1 次/日，质黏腻，舌暗苔白，脉细涩。1个月前，查电子内镜示：CAG。 病理检查示：(胃窦)中-重度萎缩性胃炎，腺体中度肠化生伴轻度非典型增生。根据患者症状、体征及内镜检查，西医诊断：CAG伴癌前病变。 中医诊断：胃脘痛（痰瘀浊聚，脾气虚弱证）。治宜祛痰、散浊、解毒、健脾、益气。药用：丹参30 g，木香10 g，砂仁10 g，党参15 g，茯苓30 g，炒白术15 g，玄参10 g，川芎10 g，白及10 g，醋没药10 g，炮姜10 g，紫苏梗10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g，三七粉3 g（冲服）。 14 剂，水煎服，日1剂，早晚温服。 另予胃转安颗粒（天津市中医药研究院附属医院院内制剂，5 g×10 袋/盒）5 g，餐前30 min开水冲服，3 次/d。

二诊：2022 年5 月16 日。 服药后口中和，胃脘胀痛好转，仍反酸烧心，乏力，偶畏寒，纳寐可，大便成形，小便可，舌暗苔薄白，脉沉细。 治法继前，原方去玄参，加煅瓦楞子10 g，炙黄芪15 g 共14 剂，服法同前。 继服胃转安颗粒5 g，3 次/d。

三诊：2022 年5 月31 日。患者胃脘胀痛明显缓解，精神可，纳食差，舌红苔薄白，脉弦。 效不更方，守法继进，加炒鸡内金15 g，炒麦芽15 g。服药2 周后，患者上述症状明显改善，嘱其门诊随诊调方。 6个月后复查胃镜示：慢性胃炎，病理示：(胃窦)中度慢性浅表性胃炎，未见肠化生及不典型增生。

按：本案属PLGC 的病例，王秀娟教授认为中、重度萎缩性胃炎伴有肠上皮化生、不典型增生多为病程日久，既有瘀毒内结，又有脾胃纳运失调。 患者初诊症见胃脘刺痛、反酸烧心、舌暗等瘀毒内蕴之象，兼有胃脘胀满、乏力、纳少、脉细涩等脾胃气虚之象，结合胃镜病理表现辨证为痰瘀浊聚，脾气虚弱证。治疗当予祛痰、散浊、解毒、健脾、益气之法。初诊中以“丹参饮”之意以疏通胃络之瘀，《本草汇言》指出丹参“善治血分，去滞生新，调经顺脉之药”。 “四君子汤”之意以益脾胃之气。 患者症见口干，玄参可发挥润燥养阴之效。 王秀娟教授常用药对“紫苏梗、蒲公英”可疏利气机，清解郁热，同时《本草衍义补遗》中言蒲公英可“散滞气”“化热毒，消恶肿结核”。“白及、没药”有活血止痛，消肿生肌之效，可改善胃黏膜损伤。 另加用白花蛇舌草、三七等清散邪毒之品，既可破瘀、散结、消癥，又有预防癌变之效[34]。 二诊，患者口不干，仍反酸烧心，偶畏寒，故去玄参，加煅瓦楞子以增强制酸止痛之力，加甘温之黄芪以补气温胃，《本草备要》云：“黄芪……炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃”。 三诊，患者诸症好转，纳食较差，守法继进，在上方基础上加入鸡内金、炒麦芽，可化饮食，行结气，补而能利，利而能补。 胃转安颗粒属于院内制剂，其药物组成为人参、炙黄芪、炒白术、丹参、莪术、桃仁、姜半夏、厚朴、虎杖、半枝莲等，为高金亮教授针对CAG、PLGC 等疾病专门研制，多用于PLGC 后期气虚夹瘀型患者，具有益气养胃、化瘀解毒之功效，治疗PLGC 疗效突出[35]。

4 结语

PLGC 属于胃癌发病模式的中后期，与胃癌的形成密切相关，王秀娟教授认为应对PLGC 进行积极有效的干预，以防疾病进展成为胃癌。王秀娟教授强调在治疗本病时，应抓住主要矛盾，祛邪兼以扶正，在祛痰、散浊、解毒的基础上，健脾纳运，培本固源，以改善患者症状，延缓PLGC 发展进程甚至逆转肠化生及异型增生。 王秀娟教授在PLGC 治疗中取得较确切疗效，临证组方、配伍精当，体现了中医辨证特色，发挥中医药的巨大优势。