何银盼 胡小芳

（1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院普罗旺世门诊部，河南 郑州 450000）

在孕早期出现严重的恶心呕吐，甚则食入即吐，即妊娠恶阻，又称“阻病”“病儿”等[1]。西医学又将其称为“妊娠剧吐”。隋代的《诸病源候论》中首次提出恶阻病名。其症状较轻者，无需特殊治疗即可于妊娠12 周之后自行缓解；严重者需终止妊娠，甚至会出现昏迷、死亡，严重危害患者的身心健康，对社会造成不良影响。

胡小芳教授，河南中医药大学硕士研究生导师，河南省中医药学会妇产科专业委员会委员，河南省医师协会妇产科分会委员。胡小芳教授深入研究妇产科疾病30 余载，临床经验丰富，对妇科学中的妊娠恶阻有着独特见解及诊治经验，笔者有幸跟随胡小芳教授学习，现将胡小芳教授运用穴位贴敷联合补肾清肝止吐方治疗肝热型妊娠恶阻经验总结如下。

1 病因病机

现代医学对妊娠恶阻的发病机制及病因仍没有一个明确的认识。西医认为，妊娠恶阻多与妊娠后血液人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高、甲状腺功能的改变、雌孕激素的变化等多种因素相关。有研究[2]发现，现代人们生活压力增大，孕早期孕妇体内激素水平骤然增高，且孕妇情志变化较为复杂并易受外界环境影响，致情志不畅或过度紧张，从而引起妊娠恶阻的发生。

中医学将妊娠恶阻分为4 种，即肝热证、胃虚证、痰滞证及气阴两伤之重证。经查阅文献发现，诸多医家在对本病的认识上有着不同见解，马大正教授认为孕后经血停闭，血下聚以养胎，而致冲脉之血亏虚，其气相对偏盛，且冲脉隶于阳明、会于气冲，循经上行可上逆犯胃而生呕吐之症，故临床治疗此病多以清肝降逆为主，又遵《本草纲目》中“酸甘化阴”之说，主张运用酸甘食物以养肝和胃[3]。《傅青主女科·妊娠恶阻》有云：“然肾一受精而成妊，则肾水生胎，不暇化润于五脏”。刘宏奇教授认为此病病位不独责于一脏，重视肝、肾、脾三脏之间平衡，肝失于肾精滋养，阳气内动则可上犯其母，下乘其所胜，三脏失调则气机失调，而生恶阻，在治疗上多以润养五脏、平逆止呕为则[4]。傅金英教授认为此病为本虚标实之病，本虚即指脾胃虚，标实即指肝郁痰湿等，脾胃虚于运化，气机升降失调则易致肝郁，水液运化受阻而生痰湿，属因虚致实之类，在治疗上多健补脾胃固其本，平逆降气治其标[5]。

笔者导师胡小芳教授认为，该病虽与肝、脾、肾三脏关系密切，但五脏为一不可分割整体，不可顾此失彼，故在诊治时应细察精详，方能分清主次，标本兼治。一方面，妊娠恶阻虽多由肝火犯胃而生，但其本在于肾亏。妊娠后肾主以滋养胞宫而孕育胎儿，肾主一身之阴阳，肝为肾之子，肝肾精血同源，若肝从肾水所得滋养不足，阴阳失调，则肝血益虚而其气益盛，且肝为刚脏，以血为体而以气为用，肝气盛则易化火、易内动，肝火益旺则肾水亦亏。《女科经纶》云：“妊娠呕吐属肝挟冲脉之火冲上”，肝气并与冲脉之气循经上行，乘于脾胃致其气机失常，使脾胃升降失司而生呕恶。另一方面，五脏中心与肝的关系亦密不可分，心主血而肝藏血，心主神志而肝主疏泄，若心血充足，则肝血有所藏，使人气血和平，若肝阴不足，则心血亦亏，“心者君主之官，神明出焉”，心得血养不足则神不藏，亦可致焦虑、抑郁等，故在治疗上胡小芳教授以补肾为基，以清肝为法，使肾精充足而肝火自消，同时固护心之气血，疏导患者的不良情绪。

2 治则方药

西医治疗此病通常采用营养支持疗法，通过静脉补液、补充多种维生素来纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，临床效果不甚理想且易复发[6]。胡小芳教授从医多年，临床经验丰富，认为孕妇情志较多变且女子生性多郁，在治疗上注重内外同治，外治以穴位贴敷为主，内治以清肝热、疏肝气为主，同时以补肾安胎为基，自拟补肾清肝止吐方治疗妊娠恶阻，效果甚佳。

补肾清肝止吐方由姜竹茹、黄芩、菟丝子、续断、熟地黄、枸杞子、白芍、陈皮、山药、甘草等组成，具有补肾清肝、降逆止呕的功效。方中清肝热、除烦止呕之姜竹茹、黄芩为君药，且黄芩兼具安胎之功；熟地黄、菟丝子为臣药，熟地黄补肾阴之效强，可大补五脏之真阴，菟丝子可补肾以摄精，兼固摄冲任之功，肾旺则胎得滋养而生；续断、枸杞子可补养肝肾，益血以安胎，加强全方补肾之功；白芍、陈皮为佐药，白芍平抑肝阳，辅以黄芩泻肝热，陈皮理气健脾，宽胸和胃，辅以姜竹茹止呕；呕伤气阴，加之山药，平补三焦之气阴，且补脾养胃，固护后天之本；甘草为使药，可增强山药补脾之功，并调和诸药。全方在清肝热的基础上大补肾阴，不至真阴焦灼，无以为用，佐以健脾理气之药，使本方补而不腻。

穴位贴敷药物由姜半夏、鸡内金、川续断、杜仲、陈皮、砂仁、怀牛膝、甘草、山药、墨旱莲、桑寄生组成。上述11 味药研粉，姜汁调和后适量贴敷神阙穴。方中生姜可温中散寒止吐，姜半夏可燥湿化痰、降逆止呕，并有消痞散结之功效，二药相伍可升高血清中胃泌素水平，使食管下段及贲门括约肌关闭以防止胃内容物反流，亦可促进胃蠕动使胃内容物排空，以达降逆止呕之功效[7]；鸡内金、陈皮、砂仁、山药作用于中焦，理脾胃之气且兼消食之功；重用川续断、杜仲、怀牛膝、墨旱莲、桑寄生以补益肝肾而固其先天之本；甘草调和诸药。神阙穴为腹部胃肠汇聚之处，通于诸经百脉，药物贴敷于脐中，不仅可通过透皮吸收作用渗于脐下之胃肠，刺激穴位神经丛，并可通过经气传导调节人体经气阴阳，达到治病的目的[8]。《灵枢·海论》云：“膻中者为气之海……气海有余，则气满胸中”。故对于平素情志不畅患者，穴位贴敷可另加一膻中穴以奏疏通情志之功。

3 验案举隅

患者，女，26 岁。初诊：2020 年12 月18 日。主诉：孕45 d，恶心、呕吐7 d，加重3 d。患者平素月经规则，13 岁月经初潮，经期7 d，月经周期30 d，量中等，色可。末次月经时间：2020 年11 月4 日，停经40 余天抽血查血HCG 阳性。既往1 次不良孕史，否认药物过敏史。2020 年12 月18 日查阴超（孕45 d）示：子宫位置为前位，子宫体积增大，子宫轮廓清晰且肌层回声均匀，宫腔内可见一孕囊回声，大小为36 mm×21 mm，囊内见卵黄囊及3 mm×2 mm 胚芽，见胎心，单侧子宫内膜厚8.9 mm，排除宫外孕。查激素示：孕酮＞40 μ g/L；雌激素：435 pg/mL；血HCG 值：20 510.7 IU/mL。现症见：平素易急躁，情志不畅，恶心、呕吐酸水，胸部满闷不舒，头晕目眩，不思饮食，眠差，入睡难，大便稍干，小便偏黄，舌两边偏红、苔质可、色偏黄，左关脉弦滑略数、尺脉弱。西医诊断：妊娠剧吐。中医诊断：妊娠恶阻，辨证：肝热证。治法：补肾安胎，清肝和胃，平逆止呕。选用中药穴位贴敷联合自拟补肾清肝止吐方治疗本病。方药组成：姜竹茹12 g，黄芩15 g，菟丝子30 g，熟地黄20 g，续断20 g，枸杞子20 g，白芍15 g，陈皮12 g，山药15 g，甘草6 g。共14剂。上述药物浸泡30 min 后先用大火煮沸，再用文火煎煮20 min，每日1 剂，早晚各1 次，温服，虑其纳差不易服药，嘱其少量频服，加之患者平素情志不畅及孕期激素变化，心情较低落，中药穴位贴敷14 贴，选用神阙穴、膻中穴，日1 次，每次敷药4～6 h，并及时积极给予心理疏导，同时给予地屈孕酮片（雅培贸易有限公司，国药准字H20170221），每次10 mg，口服，每日2 次。

2021 年1 月13 日二诊：现孕69 d，患者呕吐症状减轻，情志舒畅，时有胸闷，纳食好转，睡眠一般，仍入睡困难，舌质红、苔薄黄，脉滑略数、尺脉有力。查激素示：孕酮＞40 μ g/L；雌激素：665 pg/mL；血HCG 值：203 125.4 IU/mL；查阴超示：宫内孕9+周，胚胎存活（孕囊大小为63 mm×29 mm，囊内见一胎儿，双顶径11 mm，头臀径23 mm，见胎心，单侧子宫内膜厚12.0 mm），宫腔积血（宫腔内见范围约36 mm×10 mm不规则液性暗区）。中药继续予以补肾安胎、清肝止呕为主，处方：姜竹茹12 g，黄芩12 g，菟丝子30 g，续断20 g，枸杞子15 g，白芍12 g，陈皮9 g，山药15 g，甘草6 g，钩藤20 g，首乌藤30 g。7 剂，煎服法同上。同时予中药穴位贴敷7 贴，继服地屈孕酮片，同时加用戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038），每次1 mg，口服，每日2 次。

1 月22 日三诊：孕78 d，患者情志舒畅，偶感恶心，无呕吐，饮食正常，睡眠可，二便调，舌质红、苔薄白，脉滑。查孕激素示：孕酮32.07μ g/L；雌激素：1 695 pg/mL；血HCG 值：183 125.4 IU/mL；复查阴超显示宫内孕11+周，胚胎存活（孕囊大小70 mm×34 mm，胎儿双顶径13 mm，头臀径29 mm，见胎心，单侧子宫内膜厚9.5 mm）。患者恶心呕吐症状较之前明显减轻，患者现孕11+周，未满12 周，恐其瘥后易复发，嘱其守原方继服1 周。

后随访于8 月剖宫产1 男婴，体健。

按语：患者平素情绪不畅，则肝气易于郁结而化火，加之冲脉之气相对偏盛，挟肝火上行，逆犯于胃，胃气机升降失常，其气上逆而感恶心呕吐，当以清肝和胃、降逆止呕为其治法。在本病的治疗上中医具有不可替代的优势，中药安全性高且不良反应小，亦可综合多种治疗方法以减轻患者不适，效果显著，在临床治疗上易被患者所接受[9]。胡小芳教授认为，妊娠恶阻用药宜平和，药量宜轻，于孕者起到安全有效的作用，于胎儿亦不会产生不良影响，《黄帝内经》所云“有故无殒亦无殒也”[10]，即是此义也。

4 小结

妊娠恶阻是目前妊娠疾病中的常见病之一，本病若及时治疗，正确辨证施治，多数可迅速康复，预后良好；若失治误治，则可危及孕妇及胎儿生命。部分患者难以承受其痛苦甚至选择终止妊娠，且随着近年来不孕症患者逐年增加，若选择终止妊娠可对患者家庭及社会产生不良影响。胡小芳教授结合多年的临床经验，认为妊娠恶阻的治疗重在补肾清肝，常用菟丝子、续断2 味药以补肾益精，取姜竹茹、黄芩2 味药甘寒养阴、苦寒降逆，2 组对药补清相合，上下同治，共奏补肾清肝降逆之功，尤其是对于平素情绪易于低落和焦虑的患者，更是强调在孕早期即应补肾疏肝，待精亏火生，为时已晚矣，亦即《医学衷中参西录》中所云：“此方乃思患预防之法，非救急之法”[11]。