赵丽兰 李长忠

（1.山东中医药大学硕士研究生2019 级，山东 济南 250014；2.山东省立医院妇科，山东 济南 250117）

女性妇科疾病中的月经不调自古以来都受到各代医家的重视，著名医家扁鹊因曾专门从事过妇产科的医疗工作，当时被称为“带下医”（妇科医生）。《黄帝内经》中也有妇科方面的理论记载。秦代《史记·扁鹊仓公列传》记载，太仓公淳于意首创“诊籍”，其中“韩女内寒月事不下”是妇科月经不调最早的病案。张仲景所著《金匮要略》中的妇人三篇也论述了月经病的证治。还有众多的妇产科专著的问世，如《妇人大全良方》《女科撮要》《广嗣纪要》《景岳全书·妇人规》《傅青主女科》《医宗金鉴·妇科心法要诀》等，使妇科疾病的治疗得到了极大的发展和完善。

中医的诊断辨证方法经过历代的发展，现主要有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证和三焦辨证等。其中八纲辨证是以脏腑、经络、气血津液、病因等理论为依据，对通过四诊所搜集的症状、体征等资料进行综合、归纳、分析、推理、判断，从而作出正确的诊断，是所有辨证方法的总纲领。脏腑辨证是根据脏腑的生理功能和病理特点，辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化，为治疗提供依据的辨证方法。妇科月经病与脏腑功能有着密切关系，因此本文运用八纲辨证和脏腑辨证来分析治疗月经不调。

1 八纲辨证

八纲指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。

1.1 表里表里是说明病变部位深浅和病情轻重的两纲。皮毛、肌肤和浅表的经属表；脏腑、血脉、骨髓及体内经络属里。表证一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后，邪留肌表，出现正气（卫气）拒邪的一系列症状，多为外感病初起阶段，即病在肌表，病位浅而病情轻。里证的成因，大致有3 种情况：一是表证进一步发展，表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接入侵内脏而发病；三是内伤七情、劳倦、饮食等直接引起脏腑机能障碍而成，即病在脏腑，病位深而病情重。产生月经的器官为子宫，病位深，且与多个脏腑功能密切相关，病情较重，所以月经不调以里证为主，表证多见于月经伴随症状，如经行感冒等。

1.2 寒热寒热是辨别疾病性质的两纲，是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候。寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候，热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。热证月经不调多见月经量多或少，或日久不止，色红，质稠，舌红，脉数；寒证月经不调多见月经延后，量少，色黯，下腹冷痛，得热痛减，舌淡，苔白，脉沉。

1.3 虚实虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。虚指正气不足，虚证便是正气不足所表现的证候，而实指邪气过盛，实证便是由邪气过盛所表现的证候，《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。月经不调虚证为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证，月经不调的阴虚证多为虚热证或脏腑阴虚证，阳虚证多为虚寒证或脏腑阳虚证。实证为气滞证、血瘀证、血寒证、血热证、痰湿证。气虚会出现经期提前或延长，月经量过多、颜色淡、质清稀，伴有少气懒言，神疲乏力，自汗，面白，舌淡，脉虚等，严重时可导致闭经。血虚则出现经期延后，月经量少、色黯，闭经，伴有面色淡白或萎黄，唇舌爪甲色淡无华，头晕，心悸，舌淡，脉细等。阴虚会出现经期紊乱，甚至闭经，经量少或量多、色红、质稠，或伴低热，五心烦热，骨蒸潮热，面红，消瘦潮红，手足心热，咽干口燥，盗汗，舌红少苔，脉细数等。阳虚会出现月经后延、量少、色黯或经乱无期，出血量多，淋漓不尽，日久不止，常伴面色白，畏寒肢冷，脘腹冷痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉细微等。气滞会出现情志抑郁，胸胁胀痛，月经不调、痛经，苔薄，脉弦等。血瘀会出现月经量多、色紫暗、质稠有血块，小腹刺痛，块下痛减，常伴唇甲青紫，肌肤甲错，舌有瘀斑瘀点，脉细涩或结、代等。血寒会出现月经延后、量少、色黯，下腹冷痛，拒按，得热痛减，舌淡苔白，脉沉等。血热会出现月经量多、色红、质稠，伴有壮热口渴，面红目赤，小便短赤，大便秘结，心烦燥热，舌红苔黄，脉洪大而数等。痰湿会出现经期错后，月经量少、色淡，质黏腻如痰，形体肥胖，心悸气短，脘闷恶心，带下量多，舌淡胖，苔白腻，脉滑等。

1.4 阴阳阴阳是辨别疾病性质的两纲，是八纲的总纲，即将表里、寒热、虚实再加以总的概括。《类经·阴阳类》说：“人之疾病……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”，指出了证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类，而诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳，因此阴阳是八纲的总纲，一般表、实、热证属于阳证，里、虚、寒证属于阴证。阴证是体内阳气虚衰、阴偏盛的证候。阳证是体内阳气亢盛、正气未衰的证候。一般而言，月经不调阴证必见寒象，症状同寒证；月经不调阳证必见热象，症状同热证。

表里、寒热、虚实、阴阳八纲的区分并不是单纯的、彼此孤立的、静止不变的，而是错综复杂、互相联系、互相转化的。八纲之间存在着“相兼”“夹杂”“转化”的关系。因此，八纲辨证运用时，首先辨别表里，确定病变的部位；然后辨别寒热、虚实，分清病变性质，了解正邪双方力量对比状况；最后可以用阴阳加以总的概括。

2 脏腑辨证

月经为人体血液化生，月经的来潮和周期的稳定均离不开体内气血充盈和血液的正常运行，而气血充盈与血液的正常运行与脏腑功能有着密切联系，其以肝、脾、肾三脏为主。

2.1 肾肾为先天之本，肾精为先天之精，是生命产生的原动力，决定人的生长发育与生殖。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁。肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。现代医家罗元恺结合《黄帝内经》理论，进一步提出了“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的概念[1]。

肾多虚证，表现为腰膝酸软，头晕耳鸣，健忘恍惚，性欲减退，小便频数，夜尿多，或遗尿，月经淋漓不尽，或闭经不孕，或兼有气、血、阴、阳虚衰表现。

2.2 脾脾能运化水谷精微至其他四脏，化为诸脏之精，故《素问·玉机真藏论》曰：“脾脉者土也，孤藏以灌四旁者也”。脾为后天之本，气血化生之源，且脾能摄血，使血液正常运行。宋代《妇人大全良方》强调：“妇人以血为基本”。

脾多虚症，表现为食少，便溏，腹胀，脘闷恶心，经期延长，月经量多色淡、质稀，或经期错后，月经量少、色淡、质黏腻如痰，形体肥胖，或兼有气、血虚表现。

2.3 肝肝主疏泄，能调畅情志和全身气机，促进女子排卵行经；肝亦主藏血，与血海冲任有关，为经血之源。刘颖教授推崇清代叶天士的“女子以肝为先天”，《子午流注说难》云：“太冲乃足厥阴肝所注之腧穴，肝藏血，女子太冲脉盛，则月事以下”[2]。

肝多实证，肝郁则气滞，表现为口干口苦、胸胁胀痛、乳房胀痛，兼有气滞表现。郁久化热，表现为头晕胀痛、急躁易怒、面红目赤，兼有热证表现。

综上所述，月经不调的主证见血虚证、肾虚证、脾虚证、肝郁气滞证、血寒凝滞证、血热证。

3 辨证论治

血虚证，血为气之母，血虚多兼有气虚，所以治法当以补气养血调经，可用八珍益母丸治疗，葛莎莎[3]和张利敏[4]均以此方进行临床实验研究，效果显著。八珍益母丸由四物、四君子加益母草而成，主要包括益母草、白术、党参、茯苓、当归、甘草、川芎、白芍（酒炒）、熟地黄，方中熟地黄、白芍、当归、川芎四物调经活血，茯苓、白术、党参、甘草四君子健脾益气，两方合用能调和气血，再合益母草行气活血以助补阴之功，诸药合用共奏固本培元、补气血、调月经之效[4]。

肾虚证，补肾为主、固本培元，川派著名老中医卓雨农认为“肾乃生殖之本，培元首重在肾”，自创方剂通脉大生片（杜仲、桑寄生、紫河车、续断、菟丝子、荔枝核、枸杞子、肉苁蓉、鹿角霜、砂仁、艾叶、茯苓、当归、山药、何首乌、台乌药、车前子），方中杜仲、桑寄生、续断、菟丝子等滋补肝肾、壮筋骨，枸杞子、肉苁蓉、鹿角霜等温补肾阳，紫河车、当归养血活血，艾叶、台乌药温经散寒止痛，诸药合用，以补肾填精，气血兼顾[5]。其中的菟丝子、桑寄生、续断、当归、山药、枸杞子等药物也是众多医家补肾的常用药[6，7]。

脾虚证，补脾健运为主，临床多用补中益气汤，人参、黄芪益气，甘草、白术健脾补中，陈皮理气，当归补血，升麻、柴胡升阳举陷，共奏补中益气、摄血归经之效，使月经自调。脾虚无力运化，则出现痰湿阻滞时，以补气健脾燥湿为主，方用四君子汤（《太平惠民和剂局方》）合苍附导痰丸（《叶氏女科》）加当归、川芎，四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）益气健脾，脾气健运，则痰湿不生；苍附导痰丸（苍术、香附、茯苓、法半夏、陈皮、甘草、胆南星、枳壳、生姜、神曲）健脾燥湿，理气消痰；当归、川芎养血活血，调畅经脉。标本同治，使脾气健，痰湿消，经脉调，经血自行[8]。

肝郁证，疏肝理气为主，肝郁血虚、脾失健运用逍遥散[9，10]治疗，其以柴胡为君，疏肝理气，又有当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血兼顾，肝脾并治。若肝郁久化热，可在逍遥散基础上加牡丹皮、栀子、菊花、黄芩、黄柏等药[9]。若肝郁气滞痛重，用柴胡疏肝散[11]，其以柴胡为君，疏肝理气；以香附、川芎行气活血止痛；陈皮、枳壳理气行滞；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛，诸药相合以疏肝行气、活血止痛。

血寒凝滞证，温经散寒、活血通瘀为主，寒多虚多瘀少兼虚热用《金匮要略》温经汤[12]；瘀重虚少兼有寒用《妇人大全良方》温经汤。两方虽相同药物有当归、川芎、白芍、桂枝（桂心）、人参、牡丹皮、甘草7 味，同用以散寒活血化瘀，但《金匮要略》温经汤用吴茱萸、生姜增加散寒之力；阿胶与人参、当归合用重养血补血；麦冬养阴清虚热；姜半夏半升在大剂量润燥药中制性存用，辛开苦降，使阴阳通，表里和而寒热自除。《妇人大全良方》温经汤用莪术破血行气，消积止痛；牛膝逐瘀通经，引血下行，重在活血化瘀[13，14]。

血热证，以养阴清热调经为主，临床多用清经散加减，基础方中牡丹皮、青蒿、黄柏清热泻火，生地黄、地骨皮清热凉血，茯苓行水泄热，白芍柔肝和阴，诸药合用，可清热凉血、养阴调经。阳盛血热可加泽泻、栀子、麦冬等以增加清热之力，肝郁血热可加柴胡、川楝子、郁金等疏肝行气解郁[15]，清阴虚血热可加两地汤[生地黄、玄参、白芍、麦冬、阿胶（烊化）、地骨皮、龟甲（先煎）]以养阴清热，固冲任，均“纯补水之味，水盛而火自平也”[16]。因此清经散加减既可泄实热，也可清虚热[17，18]。

4 讨论

月经不调是指月经周期、经期或经量异常而出现的经早、经迟、经乱、经期延长、经水过多及经水过少，是妇科的常见病，因其发病原因不同，持续时间长短不一，病情严重程度不同，治疗难易、时间也不相同，严重影响女性的正常工作和生活，需早发现，早治疗，以免拖延病情，对身体造成更严重的损害。对于月经不调的治疗，中医较西医更具有优势，西医较多使用避孕药等激素类药物，长期服用避孕药会引起肥胖、肝肾功能损伤等明显的不良作用，且多为治标不治本，极易反复。中医更注重辨病辨证，且不会引起肥胖，不良反应少，总体损伤也比较小，且效果好，使用灵活，可先治标再治本，也可标本同治，对于月经不调有更为显著的临床疗效。运用八纲辨证和脏腑辨证对月经不调的各种临床症状进行辨证论治，可以提高月经不调的临床效果。