魏 婷 徐 强

（1.天津中医药大学硕士研究生2019 级，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院心血管二科，天津 300150）

由于现代社会的发展和经济水平的日益增高，人们的日常生活及工作压力增大，且喜好食用高油高糖的食物，加之运动量少，肥甘黏腻之物碍脾生痰，忧思伤脾生痰，肝郁气滞而致血瘀。因此痰浊、瘀血这2种致病因素在临床患者身上较为常见，且往往相互胶结，由此而形成痰瘀互结证。痰瘀互结证的概念为痰浊与瘀血相互搏结，临床症状主要表现为局限性的肿物疼痛，或肢体僵硬麻木、痿软不用，时有胸部憋闷感，咳吐痰涎，或所咳痰中带紫暗血块，舌紫暗或有瘀斑、瘀点、苔腻，脉滑或弦涩等[1]。在辨证施治上，痰瘀互结证病理形成过程较为复杂，多夹杂有其他病理因素，如气虚、气滞、火热等，而且相比较于单独的痰饮证或者血瘀证，其临床表现更为复杂，如探究冠心病患者痰瘀辨证分型与冠状动脉病变累及支数、冠脉狭窄度之间确实存在有一定的关系，痰瘀互结证型主要分布于冠状动脉重度狭窄、完全狭窄以及冠状动脉多支病变者间[2]。痰瘀互结证因其复杂的病理过程，仅化痰或活血，往往难以奏效，常需痰瘀同治。痰瘀互结证所导致的疾病大多病情重、病程长，常见于心脑血管疾病、妇科病、肿瘤及一些疑难杂症中。总结痰瘀互结证治理论，有助于临床更好地辨证施治。本文将从痰瘀互结证的理论源流、病机及其现代研究进展，心脑血管疾病临床施治等方面进行阐述，以期为临床诊治提供参考。

1 痰瘀互结证治理论发端及沿革

痰饮水湿既是津液代谢异常的产物，同样也是变生其他疾病的致病因素。瘀血则是血液运行不畅或者离经之血停留于此所致。《黄帝内经》尽管还未明确定义痰饮、瘀血之名及含义，但已有对二者的相关表述。痰，与之相关的描述为饮、积饮、津液涩渗、水、汁沫、水湿等。瘀，大多描述其为凝血、恶血、留血、菀陈等[3]。人体维持各种生命活动，需要津液、血液的供养。饮食水谷经过中焦脾胃受纳运化，转化为水谷精微，经心主血脉及肺朝百脉的生理功能，辅心行血等，化生为津液和血液，继而供养机体。《灵枢·营卫生会》提到：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，同样说明津液与血都同源于三焦泌别清浊、所化生的水谷精气。津液、血虽然名称不同，但均属阴精，可见《黄帝内经》就已经认识到津液、气、血之间的生理相关性。《素问·调经论》曾提：“孙络水溢，是经有留血”，《灵枢·百病始生》又云：“血蕴里而不散，津液涩渗”。由此可知《黄帝内经》就已经认识到津血停留涩滞就转化为痰饮与瘀血，并且瘀血停留日久可导致痰饮的化生，而津液涩渗同样可导致血凝。另外，《黄帝内经》也阐述了痰浊瘀血相互胶结，寒邪为其添翼，进而形成积证的病理过程，如在《灵枢·百病始生》提到：“胃肠之络伤，则血瘀于肠外，肠外有寒，汁沫与血搏结，则合并凝聚不得散，而积不得散”[4]。

东汉张仲景最早明确确立了“痰饮”与“瘀血”之名，例如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出：“夫饮有四，何谓也，师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮……水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》提出：“胸满，唇痿舌青，口燥但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。这对于痰瘀互结证治理论具有跨时代的重大意义，并在此细致论述痰饮病所犯时相关临床典型症状体征、舌脉及诊治以及对痰饮病分类，瘀血停于体内的相关证候。痰饮原本出自津液不走正常水道，属阴邪，胶结黏腻，阻滞经络。张仲景也基于此，提出用温通发散的方药治疗痰饮病的总则，谨遵循仲景之嘱托。另外，张仲景临证中注重辨别痰瘀有无及轻重，常痰瘀同治，《金匮要略》中用痰瘀同治之法治疗多种疑难杂症多达1/3以上，如大黄蛰虫丸治疗“五劳”[5]，鳖甲煎丸治疗“疟母”“癥瘕”等。鳖甲煎丸在用药上，化痰活血并用，攻逐补益兼用，对于治疗本虚标实、痰瘀互结的疟母实属对证之良方。清代徐忠可高度概括其用药思路，将具有滋阴潜阳、逐瘀通络、软坚散结功效的血肉之品鳖甲作为君药，辛温发散的桂枝配伍养血敛阴的芍药调治太阳经，大承气汤泻热通腑、荡涤阳明经之积热，小柴胡汤和畅少阳枢机，虫类药攻逐瘀血，加用牡丹皮、桃仁增强活血化瘀的功效，半夏燥湿消痰。鳖甲煎丸虽药味良多，但配伍精巧，太阳经、阳明经、少阳经三经同治，标本同治、攻补兼施、痰瘀兼除，确为临床治疗癥瘕积聚的代表方剂。此外，痰瘀同治方还有瓜蒌薤白白酒汤、大黄甘遂汤、茵陈蒿汤、桂枝茯苓丸、侯氏黑散等[6]。

隋唐之后，痰瘀互结证理论的发展达到了前所未有的高度。元代朱丹溪曾提“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”的观点，气行津走血，若气机不畅，日久津血停滞，继而形成痰夹带瘀血，酿成窠囊。朱丹溪首次明确提出痰瘀互结证的概念，这也标志着痰瘀互结证治理论达到非常完善的程度。《丹溪手镜·疝》对于疝的成因有所描述：“有因痰饮食积，流入厥阴，聚结成核；有因痰血结于本经”，朱丹溪认为疝的形成是由于痰瘀攻窜厥阴经，所独创方中选用苍术、半夏、天南星、枳实祛湿化痰，川芎、山楂活血化瘀，全方化痰活血，痰瘀同治，疝疾则愈[7]。另外，朱丹溪认为痰瘀互结可致多种临床病症，如手足麻木、积聚等。隋代巢元方《诸病源候论》曰：“诸痰者，此由血脉壅盛，饮水结聚而不消散，故能痰也，或冷或热，或结食，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一，故云诸痰”，巢元方首次阐明瘀可导致痰饮病的发生，此时痰瘀同病，需痰瘀同治。孙思邈治疗肺痈的千金苇茎汤，《太平圣惠方》所列治疗胸痹心痛急性发作的吴茱萸丸，王焘《外台秘要》治咳嗽的款冬花散均为痰瘀同治之方。宋代陈无择《三因极一病证方论》中提到：“人之有痰饮病者，由营卫不清，气血败浊，固结而成也”，论证了痰饮病与营卫气血间的关系。

明清年间，多位医家名流对“痰”“瘀”的研究阐发进一步加深，撰写了大量论痰或瘀的专著。与此同时，痰瘀互结证治理论也得到了更广泛的发展。明代虞抟在《医学正传》提出：“痰火煎熬，血亦妄行”。杨世瀛认为真心痛也可由于气滞痰阻血瘀引发。吴昆提出：“中风手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也，活络丹主之”，论述了中风日久，手足痿废，肢体脉络常有痰瘀二者胶结为患，可用通经活络、祛痰活血的活络丹治疗。张景岳秉承朱丹溪所论之精髓，又持独到的见解，《景岳全书》说：“痰即人身之津液，无外乎水谷之所化……但化得其正，则形体强，荣卫充，而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而气血即成痰涎”，论述了痰饮源自于水谷精微所化生的津液，若津不归正化，即成痰邪。王清任治疗癫狂所用的癫狂梦醒汤方药中赤芍、桃仁活血逐瘀，半夏、陈皮、大腹皮化痰理气，同样也是痰瘀同治的代表方。唐容川编撰的《血证论》一书中提出：“血积既久，亦能化为痰水”，论述了瘀可导致痰饮病的产生。清代医家叶天士曾提“外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣，倘失其治，年多气衰，延至废弃沉疴”，叶天士治疗痰瘀互结，且日久已入络的慢性疑难杂病，善用具有走窜之性的虫类药搜风通络，气行则血行，气行则津行，以祛除滞留经络的败瘀凝痰。吴鞠通也曾提到“肝气久郁，痰瘀阻络”，肝主疏泄，调畅一身之气，气顺则津液流通，血循于常道，若肝郁气滞，可滋生痰饮水湿、瘀血之邪。而且五行学说中，肝属木，脾属土，若木旺则克脾土，那么升清降浊的功能就会出现异常，也会产生水湿泛溢，进一步阻碍气机，产生瘀血，最终形成痰瘀相互夹杂的证候。近现代医家不断阐发并完善痰瘀互结证治理论。张伯礼教授通过探究“医圣”张仲景“血不利则为水”，进一步表明“水不行亦可为瘀”，并在此基础上，提出痰瘀学说：痰瘀不自生，生必有故殒。正虚为其本，气机方为因，并指出在治疗痰瘀互结证候的疾病时，应该遵循见痰之证务必祛瘀、见瘀之证务必化痰的准绳[8]。痰瘀互结证治理论，起于《黄帝内经》，经过历代医家不断探究与发挥，现已对“痰”“瘀”发生的原由及痰瘀相互化生胶结的病理机制有较深的理解，并基于中医学整体观念和辨证论治的观念，创立了临床诊治所需的理法方药，现已成为中医理论的重要构成部分。

2 痰瘀互结证病因病机

2.1 痰饮形成的病因明代医家张景岳认为痰饮病的形成，五脏之疾均可为患，但脾肾在其中起主要作用，如《景岳全书·痰饮》曰：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。脾主运化水谷精微，并布散到全身各处。若饮食不节，恣食生冷、肥甘之物，则损伤脾气，水津不得正常归化，水湿泛溢停聚而成痰。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满皆属于脾”。肾为水脏，可调节全身津液代谢，若劳逸过度，导致肾气虚亏，进一步致全身津液代谢异常，化生痰饮。可见痰饮病所犯主要责之脾肾。

2.2 瘀血形成的病因血属阴，气属阳，气推动调控血的循行，血能固守气不外散，二者之间相生相伴，若气有凝滞，则血行迟滞，停聚形成瘀血。王清任《医林改错·积块》：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。寒为阴邪，其性凝滞，血得温则行，得寒则凝，若寒客于血脉，则血液凝滞；热为阳邪，容易耗伤精气，生风动血，灼伤脉络，迫血离经妄行，离经之血即为瘀血。

2.3 痰瘀相互化生搏结津与血都来自水谷精气，均属阴精，且津血可相互资生转化。痰源自津，瘀源自血，均属阴邪，痰黏滞易阻于脉络，进而生瘀，血不行则阻滞脉络，进而生痰，二者同气相求，可搏结而成积。痰瘀二者不可直接互化，而其中气机失调作为极为重要的中间环节来导致瘀血与痰浊之间的化生。现代医学研究发现痰浊中无形之痰可为沉积在血管中的脂类或血脂升高；瘀血表现为血栓形成、血液黏稠度增加，而痰瘀互结的表现为高黏滞血症、微循环障碍等[9]。

3 痰瘀互结证治

3.1 痰瘀互结证治疗原则

3.1.1 辨病论治 标本兼治痰瘀互结证常见于老年慢性病，尤其是慢性顽固性疑难病症，这是由痰瘀凝滞入络，固着难除的病理性质所决定的。痰瘀互结证所致病症本质上是本虚标实，宜标本兼治，但论治需与辨病相结合，因为各种疾病的病变规律各有不同，理法方药也随之临机而变。

3.1.2 痰瘀同治 辨别轻重痰瘀互结证需分清痰瘀发生的先后顺序，以及轻重程度，从而遣方用药，痰瘀同治。

3.1.3 理气通络 软坚散结痰浊和瘀血既是致病因素又是病理产物，停滞于脉络，阻碍全身气机运行，而气机不畅则又进一步加剧痰瘀的再生，因果循环。治疗痰瘀互结证可加用理气药行气通络，增强效果。痰瘀胶结成积，采用软坚散结之品药效更强，能荡涤滞留之痰瘀。

3.2 论治心脑血管疾病中痰瘀互结证

3.2.1 胸痹心痛张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》提出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。“阳微”即心阳虚弱，“阴弦”即阴寒、痰瘀等邪，张仲景用“阳微阴弦”简明扼要归纳总结了胸痹本虚标实、痰瘀互结的病因病机。痰瘀均为阴邪，以温通之药振奋心阳，化痰活血，标本兼治，代表方剂有瓜蒌薤白白酒汤等一系列方剂，方中半夏、瓜蒌、枳实理气化痰，薤白、桂枝、白酒通阳行气。王肯堂认为胸痹心痛是心下有死血，常为涩脉，并善于运用桃仁承气汤或失笑散治疗胸痹心痛。国医大师沈宝藩加用民族药阿里红等祛瘀化痰的药物，创立心痛宁加味，来痰瘀同治冠心病。苏亚秦教授创立九味冠心灵，方中所用川芎现代药理[10]研究显示其具有抗心肌缺血、扩张血管等作用。邓铁涛论治冠心病时提出：“痰瘀互结，痹阻心络，胸阳不通，发为胸痹”，在认识到冠心病痰瘀互结、本虚标实的病机后，治疗上善用温胆汤，酌情加用三七、丹参、失笑散等活血化瘀类方药。国医大师雷忠义教授精研医理，博览医书，精炼出胸痹“痰瘀毒”理论后，又独创了治疗胸痹的雷氏养心活血汤，方由陈皮、丹参、三七粉联合生脉饮构成，其方中丹参、三七粉活血，陈皮化痰，生脉饮益气养阴，全方体现了补益气阴、化痰宣痹、活血化瘀，标本同治的法则[11]。另外，雷教授，针对痰瘀互结证冠心病创制出中成药丹蒌片，临床效果良好，正逐步推广。现代药理证实瓜蒌皮注射液具有扩张冠状脉、改善心肌缺血、缺氧的作用。

3.2.2 中风缺血性中风病患者临床表现有口角流涎、咳吐痰涎或手足麻木等症状，辅助检查多伴有脑部梗死灶、高脂血症、动静脉斑块形成等，上述症状体征可归为中医学的“痰浊证”“瘀血证”的范围中。张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》提到“侯氏黑散，治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”，这是首次记载运用活血化痰法治疗中风痰瘀互结证。朱丹溪在《丹溪心法·中风》提到：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血”“左属死血瘀血，右属痰有热”，朱丹溪认为中风病总属痰瘀为患，而偏身不遂在左侧或在右侧，其治疗侧重有所不同，偏瘫在左侧更重于活血通络，偏瘫在右侧更重于化痰清热。“治风之法，初得之即当顺气，及日久即当活血”，根据中风病程长短也需调整相关治疗策略。总之，化痰活血法贯穿其中，根据中风病的病程长短，以及症状、舌脉，辨痰瘀之有无与主次，但无论治痰或治瘀均须重调气，一般来说，中风急性期侧重于调畅气机，恢复期和后遗症期侧重于化痰活血[12]。中风病痰瘀互结证，早期治疗以化痰为主，兼以祛瘀，临证可选半夏白术天麻汤或加味温胆汤随症加减。中风病程日久，可加用虫类药活血通络，如地龙、全蝎、穿山甲等；理气药可加用如陈皮、厚朴、香附、乌药、枳实、枳壳等。

3.2.3 高血压病目前，我国高血压病的患病率逐年升高，现已成为心脑血管疾病的主要始动发病因素之一。在对原发性高血压病进行中医证型的调查中发现，痰瘀互结、毒损心络证类为第一顺位[13]。金妙文教授提出痰瘀互结是高血压病的关键发病要素，在临床论治中判别痰瘀之先后轻重，灵活运用活血化痰法，即使尚未出现痰饮证、瘀血证、痰瘀互结证的证候群，也需既病防变，痰瘀同治[14]。沈宝藩教授善用古方又不拘泥于古方，治疗痰浊瘀阻的高血压病，常选用半夏白术天麻汤酌情加用川芎、红花等行气活血药，并善用当地药材，加用具有降血压作用的罗布麻[15]。

4 思考

痰瘀互结证现已作为中医规范证候名被正式使用。中医学对于痰瘀认识较早，《黄帝内经》中已有对“痰浊”“瘀血”的相关描述，并论述了津血之间相互资生转化以及痰瘀互生互结的病理过程，其中气机失调是重要的中间环节。通过溯源痰浊、瘀血的理论源流，明确二者不仅是重要的致病因素，也是疾病进程中的病理产物，从而更加明确痰瘀相互胶结为患的证治机制。近年来，现代医学对痰瘀互结证研究发现，其与脂质代谢紊乱、血液流变学改变密切相关。总而言之，痰瘀互结证所致病证、病情重、病程长，总结痰瘀互结证，有助于临床更好地辨证施治心脑血管疾病痰瘀互结证时，化痰祛瘀与辨病论治相结合，同时注重理气药的运用，以更好地提高临床诊治水平。