一鸣

作为广大2型糖友的“老朋友”，二甲双胍是一种天然来源药物，价格相对便宜，已经在糖尿病的临床治疗中使用了十多年，长期占据“一线”地位。

“二甲双胍一是有效，二是价格便宜，三是对合并肥胖的糖尿病人还有降低心血管死亡风险的作用。”广州医科大学附属第一医院内分泌科主任陈小燕教授介绍，早在1977年，国外就有学者专门针对2型糖友服用二甲双胍的降糖效果与慢性并发症关系的前瞻性研究，发现二甲双胍能显著减少糖友的心血管事件，奠定了二甲双胍在糖尿病治疗中的重要地位。虽然二甲双胍经济实惠，且能帮助糖友减少食量、减轻体重，还有许多降糖以外的益处，但还是有一些糖友由于各种原因需要慎重选用二甲双胍，例如以下四类糖友。

最小剂量仍腹胀不能耐受者。二甲双胍速释片服下后在胃里快速崩解，会刺激肠胃道，部分糖友服用后感到上腹胀，严重者甚至出现恶心、呕吐现象。陈小燕表示，通常二甲双胍从小剂量开始服用可减少上述不良反应，经过1～2周左右就能慢慢适应;另外，改用缓释片也可减少上述不适。如果最小剂量仍不能耐受的话，可在医生指导下更换降糖药物。

肝肾功能不全者。肝肾功能受损的情况下，二甲双胍在发挥作用时产生的乳酸，因不能得到肝脏的及时处理而堆积在体内，会增加乳酸中毒的风险。因此，患有肝炎、肾脏病等肝肾功能不好的糖友，建议在使用二甲双胍前请医生慎重评估。由于肾脏功能会随年龄增长而减退，因此，建议所有老年糖友在使用前评估，如果肾小球滤过率小于45毫升/分钟的话，不建议使用二甲双胍，应优先考虑不增加肾脏负担的降糖药物。

缺乏维生素B12者。已有证据显示，长期大量服用二甲双胍会影响维生素B12的吸收，尤其是服用超5年的人或是老年糖友。维生素B12缺乏会导致恶性贫血、神经损伤等，还会增加患脑血管病、老年痴呆等疾病的风險。因此，如果在二甲双胍治疗过程中发现存在维生素B12缺乏（低于150皮克/毫升）并有相应的贫血及神经损伤的情况，建议暂停二甲双胍，纠正上述并发症后再使用。建议长期服用较大剂量二甲双胍的糖友，需要定期检测并适量补充维生素B12。

手术需要全麻者以及造影剂检查前后。对于要做全麻手术的糖友，由于手术中会有缺氧风险，而二甲双胍的作用原理与促进无氧酵解有关，因此出于安全考虑，建议手术前至少提前两天停用二甲双胍。此外，由于二甲双胍是通过肾脏排泄的，当糖友接受造影检查时，使用的碘化造影剂会增加其肾损伤的风险，对于择期接受造影检查的糖友，建议检查前暂停服用二甲双胍两天左右，检查后复查肾功能再视情况继续服药。

陈小燕表示，上述都是较为严重的情况，无禁忌证的糖友使用二甲双胍出现副作用时，可先在医生的指导下调整用药时间和剂量。出现贫血的糖友，可以同时补充维生素B12或叶酸来缓解症状。